الاكتئاب الذُّهاني

الاكتئاب الذهاني، مصنف رسمياً كاضطراب الاكتئاب الرئيسي مع ميزات ذهانية في DSM-5-TR أو الاكتئاب الشديد مع أعراض ذهانية في ICD-11، نوع شديد ومميز من الاكتئاب الرئيسي يتميز بوجود الأوهام و/أو الهلوسات أثناء نوبة اكتئاب رئيسية. يصيب 14-20% من المرضى المنومين لاضطراب الاكتئاب الرئيسي و30-50% من البالغين الأكبر سناً مع الاكتئاب الشديد. يتميز عن الفصام والاضطراب الفصامي العاطفي بالعلاقة الزمنية للأعراض الذهانية التي تحدث حصراً أثناء نوبات المزاج.

تشمل الميزات السريرية نوبة اكتئاب رئيسية شديدة بالإضافة إلى ميزات ذهانية. الميزات الذهانية المتوافقة مع المزاج هي الأكثر شيوعاً (متسقة مع الموضوعات الاكتئابية): أوهام الذنب (مسؤول عن الكوارث)، عدم القيمة، العدمية (متلازمة كوتار مع الاعتقاد أن أجزاء الجسم أو الذات لا توجد)، الفقر، الأوهام الجسدية (مرض غير قابل للشفاء، تحلل داخلي)، الاضطهاد (عقاب مستحق)، والهلوسات السمعية (أصوات انتقاصية، أوامر لإيذاء الذات). الميزات غير المتوافقة مع المزاج (أقل شيوعاً، ربما تنبؤ أسوأ): عظمة، اضطهاد غير مرتبط بموضوعات اكتئابية. تباطؤ حركي نفسي شديد أو هياج، فقدان شديد للذة، ذنب ملحوظ، شكاوى جسدية، ومعدلات انتحار عالية (أعلى 3-5 مرات من MDD غير الذهاني) مميزة.

التشخيص سريري يعتمد على معايير DSM-5-TR لنوبة الاكتئاب الرئيسية بالإضافة إلى محدد الميزات الذهانية. يشمل التشخيص التفريقي اكتئاب ثنائي القطب I مع ميزات ذهانية (تاريخ الهوس)، الاضطراب الفصامي العاطفي (ذهان بدون أعراض مزاج لـ ≥2 أسابيع)، الفصام (ذهان مزمن)، الناجم عن المواد/الأدوية، الطبي (الغدة الدرقية، B12، عصبي)، والخرف. الفحص: تاريخ شامل، فحص الحالة العقلية بما في ذلك تقييم خطر الانتحار، اختبارات الفحص (TSH، B12، حمض الفوليك، فيتامين د، RPR، HIV)، علم سموم البول، تصوير الدماغ إذا كان مؤشراً. العلاج الأولي وفقاً لإرشادات APA/NICE: مزيج مضاد للاكتئاب + مضاد للذهان (مثل فينلافاكسين + أولانزابين؛ سيرترالين + ريسبيريدون؛ بوبروبيون + كويتيابين؛ ليس مضاد للاكتئاب وحده). دليل محدد: تجربة STOP-PD دعمت سيرترالين + أولانزابين. مدة العلاج: مواصلة المزيج لمدة 6-12 شهراً على الأقل، تخفيف مضاد الذهان التدريجي قبل مضاد الاكتئاب. العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) فعال للغاية (الاستجابة 80-95%) ويُعتبر الخط الأول للحالات الشديدة، المهددة للحياة، المقاومة للعلاج، الكتاتونية، الجريارية، أو المرضى الحوامل؛ الاستجابة سريعة (1-3 أسابيع) والقبولية عالية؛ الدورة الحادة عادةً 6-12 جلسة، ECT للصيانة للوقاية من الانتكاس. غالباً ما يُطلب الاستشفاء للسلامة. الوقاية من الانتحار أمر بالغ الأهمية: المراقبة الدقيقة، تقييد الوسائل، تثقيف الأسرة. تُعالج المراضات المصاحبة (طبية، قلق، مواد) في وقت واحد. طويل المدى: علاج الصيانة، الوقاية من الانتكاس، العلاج النفسي (CBT للاكتئاب بعد الحل الحاد)، وزيادة الليثيوم كمساعد.