الاكتئاب المقاوم للعلاج — الكيتامين، الإسكيتامين، ومضادات الاكتئاب سريعة المفعول

يشير الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) إلى اضطراب الاكتئاب الرئيسي (MDD) الذي لم يستجب بشكل كافٍ للعلاجات المضادة للاكتئاب القياسية. بينما تختلف التعريفات، فإن المعيار الأكثر قبولاً على نطاق واسع هو فشل تحقيق استجابة كافية (≥50% انخفاض في أعراض الاكتئاب) بعد تجربتين كافيتين على الأقل من مضادات الاكتئاب من فئات آلية مختلفة، تُعطى لمدة كافية (عادة 6-8 أسابيع لكل منها) بجرعات علاجية. يؤثر TRD على 30-40% من المرضى المصابين بـ MDD ويرتبط بمعدلات مرضية ووفيات كبيرة (خاصة الانتحار)، ضعف وظيفي، وعبء اقتصادي. تشمل عوامل الخطر سن البداية المبكر، القلق المصاحب، اضطرابات تعاطي المواد، المرض المصاحب الطبي، التفكير الانتحاري، وبعض اضطرابات الشخصية.

اكتُشِف الكيتامين، الذي طُور أصلاً كمخدر عام، أن له تأثيرات سريعة وعميقة مضادة للاكتئاب من خلال مضاد مستقبل NMDA، تنشيط مستقبل AMPA، زيادة إفراز الجلوتامات في القشرة قبل الجبهية، تنظيم BDNF، وتعزيز اللدونة المشبكية. على عكس مضادات الاكتئاب التقليدية القائمة على الأمين الأحادي التي تتطلب أسابيع للتأثير الكامل، ينتج الكيتامين تأثيرات مضادة للاكتئاب في غضون ساعات، مع ذروة الاستجابة في 24 ساعة وتأثيرات مستدامة لـ 1-2 أسبوع. تم استخدام الكيتامين الراسيمي عبر الوريد (0.5 ملغ/كغ على مدى 40 دقيقة) خارج التسمية، بينما حصل رذاذ الإسكيتامين عبر الأنف (Spravato) على موافقة FDA في 2019 خصيصًا لـ TRD مع مضاد اكتئاب فموي.

تشمل البروتوكولات الحديثة مرحلة الحث مع جرعة مرتين أسبوعيًا لمدة 4 أسابيع، تليها مرحلة الصيانة مع الإدارة أسبوعيًا أو كل أسبوعين بناءً على الاستجابة، مع متطلبات مراقبة صارمة بما في ذلك تسجيل برنامج REMS (استراتيجية تقييم وتخفيف المخاطر) للإسكيتامين. أثناء وبعد كل جلسة، يحتاج المرضى إلى مراقبة للتأثيرات الانفصالية (عادة الذروة 40 دقيقة بعد الجرعة، تختفي في غضون ساعتين)، ضغط دم مرتفع، تخدير، وتأثيرات نادرة ولكن خطيرة بما في ذلك التفكير الانتحاري، السمية الكبدية، والتهاب المثانة. يجب على المرضى عدم القيادة أو تشغيل الآلات لبقية يوم العلاج. يشمل التقييم الشامل قبل البدء التقييم النفسي، تقييم خطر الانتحار، تاريخ تعاطي المواد، التقييم القلبي الوعائي (خاصة مع BP المرتفع)، ومناقشة الفوائد والمخاطر. تشمل العلاجات الناشئة العلاج المساعد بالسيلوسيبين (تعيين علاج اختراق FDA)، العلاج المساعد بـ MDMA لـ PTSD، ديكستروميثورفان-بوبروبيون (Auvelity، موافقة FDA 2022)، والتحقيق المستمر في الآليات الجديدة الأخرى.