تدريب الهيكل الخارجي للأطراف السفلية في إصابة الحبل الشوكي

الأجهزة واختيار المريض: 1) الهياكل الخارجية المتوفرة حالياً - ReWalk Personal 6.0 (معتمد من FDA 2014، شلل سفلي T7-L5، قائم على زر مع محركات نقل وزن، يتطلب عكازي ساعد أو مشاية، تدريب شهرين)، EksoNG/EksoGT (مركز على إعادة التأهيل، T4 شلل سفلي وC7+ ناقص SCI، نمط مزدوج، مستخدم من معالجين)، Indego (شلل سفلي T3+، C7+ ناقص، معياري، معتمد من FDA، أخف، أكثر قابلية للنقل)، HAL (قائم على نية باستخدام إشارات بيوكهربية، في تجربة في مناطق كثيرة)، Rex (شلل سفلي، بدون يدين، عمودي)، Atalante (بدون يدين، تعويض توازن)؛ 2) اختيار المريض - مستوى SCI T3-L5 شلل سفلي (بعض شلل رباعي ناقص C5-C7)، AIS A-D (يتفاوت حسب الجهاز)، طول/وزن ضمن مدى الجهاز، قوة طرف علوي كافية لاستخدام عكاز (معظم الأجهزة)، غياب تقفعات شديدة (خاصة ركبتين، وركين)، غياب تشنج شديد (Ashworth معدل أكثر من 3)، لا هشاشة عظام شديدة (DEXA ورك Z-score أكبر من -2.5 عادة)، غياب إصابات ضغط، مريض متحفز مع دعم منزلي، مسافة من مركز التدريب؛ 3) تقييم قبل التدريب - مستوى SCI واكتمال (AIS)، وظيفة معرفية (بصيرة، تعلم)، فحص حركي وحسي، نطاق حركة مفصل، تقييم تشنج، كثافة عظم (DEXA ورك - استبعاد هشاشة عظام شديدة)، لياقة قلبية وعائية، سلامة جلد، دعم عائلي/اجتماعي؛ 4) المؤشرات والفوائد - تنقل/مشي (مسافة مشي وظيفية محدودة مقارنة بكرسي متحرك لكن قوية نفسياً)، تكييف قلبي وعائي، تحسن وظيفة أمعاء/مثانة، حفظ/تحسين كثافة عظم، تعديل ألم اعتلال أعصاب، تخفيض تشنج، منع تقفع، رفاه نفسي، مشاركة اجتماعية، إعادة تعلم محتملة من BWSTT (تدريب ميشاية مدعومة بوزن جسم)؛ 5) موانع - تشوه عظمي شديد، تقفعات مفصل تمنع التركيب، هشاشة عظام شديدة (Z-score عنق فخذ أقل من -2.5)، كسر حديث، خلل انعكاس ذاتي مسيطر عليه ضعيفاً، انخفاض ضغط شديد، نوبة غير مسيطر عليها، حمل، وزن أو طول خارج مدى الجهاز، ضعف معرفي يحد الأمان، إصابات ضغط شديدة، عدوى نشطة.

بنية برنامج التدريب: 1) المرحلة 1 - تقييم واتجاه (1-2 جلسة) - تركيب جهاز، تقييم حركة، تقييم نقل، تثقيف؛ 2) المرحلة 2 - تدريب مشية أساسي (8-12 جلسة) - وقوف في جهاز، تدريب نقل وزن، مشي داخلي مع عكازين/مشاية، جلوس-إلى-وقوف، تعلم واجهة جهاز؛ 3) المرحلة 3 - تدريب متقدم (8-12 جلسة) - دوران، تجنب عقبات، منحدرات، درج (بعض الأجهزة)، مسافات أطول، سرعات متنوعة؛ 4) المرحلة 4 - تكامل وظيفي (4-8 جلسات) - أنشطة منزل/مجتمع، نقل، مهنية، أنشطة عودة للعمل؛ 5) المرحلة 5 - برنامج استخدام منزلي - تدريب مريض وعائلة/مقدم رعاية لاستخدام منزلي آمن؛ جلسات مراجعة دورية؛ 6) بنية الجلسة - 60-90 دقيقة؛ إحماء (نطاق حركة مفصل، تحمل وزن)، ممارسة مشية (تنوع مسافات ومهام)، مكون قلبي وعائي (وقت مشية مجموع 20-30 دقيقة)، تهدئة؛ إشراف قريب ورصد علامات حيوية؛ 7) التكرار - عادة 2-3 جلسة/أسبوع لمدة 8-12 أسبوع مرحلة مكثفة، ثم صيانة 1-2 جلسة/أسبوع أو استخدام منزلي يومي؛ 8) اعتبارات خاصة - رصد خلل انعكاس ذاتي (تغيرات BP، خاصة مع محركات مثانة/أمعاء)، فحوص جلد كل جلسة وبعد، إماهة، سكر دم في DM، إدارة تعب؛ 9) تقييم نتائج - اختبار مشي 10 أمتار (10MWT)، اختبار مشي 6 دقائق (6MWT)، مؤشر مشي لإصابة حبل شوكي II (WISCI II)، Ashworth معدل، إحساس، متابعة درجة ASIA، جودة حياة (جودة حياة إصابة حبل شوكي)، رضا مريض؛ 10) رعاية متعددة التخصصات - طبيب فيزيائي (إدارة طبية)، أخصائي علاج طبيعي (تدريب)، أخصائي علاج وظيفي (تكامل مجتمع)، مهندس/أخصائي تكنولوجيا (تعديلات جهاز)، عامل اجتماعي، أخصائي نفسي، إعادة تأهيل مهنية، مرشد أقران.

النتائج، التطبيقات، والمستقبل: 1) نتائج التنقل - سرعات مشي 0.4-0.8 م/ثانية محققة في التدريب (مقابل طبيعي 1.4 م/ثانية)؛ تحمل 30-60 دقيقة إجمالي لكل جلسة؛ استقلال وظيفي في وقوف/مشي مستحيل بدون جهاز؛ 2) فوائد صحية ثانوية - تكييف قلبي وعائي (تحسن VO2 ذروة 5-15%، تخفيض HR راحة)، حفظ/مكسب متواضع لكثافة عظم، تحسن وظيفة أمعاء (تقليل وقت عبور)، تحسن متواضع لوظيفة مثانة، تخفيض تشنج، تخفيض ألم اعتلال أعصاب في البعض، تخفيض اكتئاب وقلق، زيادة فعالية ذاتية وجودة حياة؛ 3) جودة الحياة - تحسينات ملحوظة في مزاج، مشاركة اجتماعية، إحساس استقلال، عودة لمشاركة مجتمع؛ 4) التكلفة - أجهزة الهيكل الخارجي حالياً 70,000-130,000 دولار؛ برنامج تدريب يضيف 5,000-15,000 دولار؛ تغطية تأمين متغيرة؛ بحث تكلفة-فائدة يتوسع؛ 5) سكان مرضى محددون - شلل سفلي كامل مزمن (الأكثر دراسة، فوائد تنقل/صحة)، SCI ناقص (إمكانية إعادة تعلم حركي، تكامل BCI ناشئ)، أطفال (CP، SCI - أجهزة أصغر في تطوير)، MS (أدلة محدودة)، سكتة (تطبيقات محدودة)؛ 6) قيود - سرعة وتحمل أقل من كرسي متحرك، يتطلب لياقة، قابلية تكيف تضاريس محدودة، إعداد يستهلك وقت، مكلف؛ ليس بديلاً عن كرسي متحرك؛ 7) المقارنة مع تدريب ميشاية مدعومة بوزن جسم (BWSTT) - كلاهما يحسن قلبي وعائي وأيضي؛ هيكل خارجي يسمح بمشية مجتمع؛ BWSTT أرخص، أكثر قابلية للوصول؛ مكمل؛ 8) علاج مشترك - هيكل خارجي + تحفيز كهربائي وظيفي (FES)، واجهة دماغ-حاسوب (BCI) للتحكم، واقع افتراضي، تلعيب، طب عن بعد لبرامج منزلية؛ 9) تطورات مستقبلية - مواد أخف وبطاريات أطول، تحكم محسن (قائم على نية، EMG، BCI)، سكان مرضى أوسع، أجهزة هجينة (FES + هيكل خارجي)، تبسيط استخدام منزلي، أجهزة أقل تكلفة، إكسوسوت (ناعم، أقل صلابة) ناشئ؛ 10) بحث وأدلة - تجارب سريرية تظهر جدوى وأمان؛ دراسات جارية لـROI، نتائج طويلة المدى، فعالية مقارنة، مدة تدريب مثلى؛ إجماع ناشئ أن الفوائد تتجاوز المشي؛ برامج اعتماد لمعالجين ومراكز تضمن تنفيذاً آمناً.