ربو شديد — خوارزمية اختيار علاج بيولوجي (نوع داخلي T2 عال مقابل T2 منخفض)

ربو شديد حالة غير متجانسة تصيب 5-10 بالمائة من مرضى ربو لكن تمثل 50 بالمائة من تكاليف رعاية صحية مرتبطة بربو ومراضة ملحوظة. وفقاً لتعريفات ERS/ATS 2014 و GINA 2023، ربو شديد يتطلب تشخيص ربو مؤكد بالإضافة لـ: (أ) علاج بكورتيكوستيرويدات مستنشقة (ICS) جرعة عالية مدمجة مع تحكم ثانٍ (مضاد β2 طويل المفعول [LABA]، مضاد مسكاريني طويل المفعول [LAMA]، مضاد مستقبل ليكوترين [LTRA]، أو ثيوفيلين) و/أو كورتيكوستيرويدات فموية ≥50 بالمائة من سنة سابقة للتحكم، و (ب) ربو غير مسيطر رغم هذا علاج يُعرّف كتحكم أعراض ضعيف (Asthma Control Test ACT <20 أو Asthma Control Questionnaire ACQ ≥1.5)، أو تفاقمات شديدة متكررة (≥2 لكل سنة تتطلب كورتيكوستيرويدات فموية)، أو تفاقمات خطيرة (≥1 لكل سنة تتطلب إدخال مستشفى، ICU، أو تهوية ميكانيكية)، أو انسداد تدفق هواء مستمر (FEV1 ما بعد موسع قصبات <80 بالمائة متوقع مع نسبة FEV1/FVC منخفضة).

ربو الآن معترف به كمتلازمة غير متجانسة مع أنواع داخلية متميزة (أنواع فرعية مرض آلية) وأنماط ظاهرية (تقديمات سريرية). إطار نوع داخلي رئيسي: (1) ربو نوع 2 عال (T2 عال) — يتميز بالتهاب سيتوكين Th2 (IL-4، IL-5، IL-13)، التهاب مجاري هوائية حمضي، FeNO مرتفع (أكسيد نتريك جزئي مزفور)، حمضات دم وبلغم مرتفعة، خلفية تأتبية مع IgE مرتفع وحساسية مسبب حساسية هوائي في بعض، ارتفاع periostin، فرط إفراز مخاط؛ أنواع فرعية — ربو تحسسي بداية مبكرة (بداية طفولة، تأتبي، محرض بتمرين، مدفوع بمسبب حساسية)، ربو حمضي بداية متأخرة (بداية بلوغ، أقل تأتبي، شديد مع تفاقمات متكررة، غالباً مع CRSwNP و AERD/ثلاثية Samter)؛ (2) ربو نوع 2 منخفض (T2 منخفض) — التهاب عدلي أو قليل حبيبات، أقل استجابة لكورتيكوستيرويدات، غالباً مرتبط بتدخين، عدوى، سمنة، تعرض مهني؛ أنواع فرعية — عدلي، قليل حبيبات، مختلط.

علامات حيوية لتنميط نوع داخلي: (أ) حمضات دم — الأكثر سهولة وصول، تجرى روتينياً؛ تعداد بخلية/μL؛ حدود قطع تختلف بإشارة: ≥150، ≥300، ≥400، ≥500 تستخدم؛ تعكس التهاب T2 لكن متغيرة يوماً ليوم؛ تتأثر بستيرويدات فموية (قمع)، عدوى طفيلية (ارتفاع)، حالات أخرى؛ (ب) أكسيد نتريك جزئي مزفور (FeNO) — يعكس التهاب ظهاري مدفوع بـ IL-13؛ حدود قطع: <25 ppb (منخفض)، 25-50 (متوسط)، >50 (عال)؛ مفيد مع تعداد حمضة لتقييم التهاب T2؛ يتأثر باستخدام ICS (نقصان)، تدخين (نقصان)، عمر، التهاب أنف تحسسي (زيادة)؛ (ج) IgE مصل كلي — لجرعة أوماليزوماب؛ نطاق 30-700 IU/mL (موسع إلى 1500 IU/mL مع جداول وزن جسم)؛ IgE خاص بمسبب حساسية هوائي لتأكيد ربو تحسسي؛ (د) حمضات بلغم — مراكز بحث ومتخصصة؛ حمضات >2 بالمائة تشير لربو حمضي؛ (هـ) أخرى ناشئة — periostin، DPP-4، كيموكينات Th2، ميكروبيوم.

ستة بيولوجيات ربو حالياً موافقة FDA كل يستهدف مسار التهابي مختلف: (1) أوماليزوماب (Xolair) — جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد IgE (2003)؛ (2) ميبوليزوماب (Nucala) — مضاد IL-5 (2015)؛ (3) ريسليزوماب (Cinqair) — مضاد IL-5 (2016)؛ (4) بنراليزوماب (Fasenra) — مضاد مستقبل IL-5 ألفا مع Fc بدون فوكوز يعزز ADCC حمضة (2017)؛ (5) دوبيلوماب (Dupixent) — مضاد مستقبل IL-4 ألفا يحجب كل من إشارات IL-4 و IL-13 (2018 لربو)؛ (6) تيزيبيلوماب (Tezspire) — مضاد TSLP (2021). اختيار يتطلب اعتبار نوع داخلي ربو، علامات حيوية، أمراض مصاحبة، علاجات سابقة، تفضيل جرعة، وتكلفة.