رئة المزارع (التهاب الرئة فرط الحساسية الزراعي)

رئة المزارع (تسمى أيضاً التهاب الرئة فرط الحساسية للمزارع، مرض القش، رئة الحصاد) هي شكل النموذجي والأكثر دراسة تاريخياً من التهاب الرئة فرط الحساسية (HP)، يحدث في العمال الزراعيين المعرضين للغبار العضوي من المواد النباتية المتعفنة. وُصفت أولاً بالتفصيل بواسطة Campbell في 1932 في المزارعين الاسكتلنديين الذين يتعاملون مع القش المتعفن، تبقى رئة المزارع مرض رئة مهني هام في جميع أنحاء العالم، على الرغم من أن الحدوث انخفض مع تحديث ممارسات الزراعة (تخزين القش الجاف، الميكنة، التهوية، المحاصيل المقاومة للعفن). علم الأسباب والإمراض: التهاب الرئة فرط الحساسية هو مرض رئوي بوساطة مناعية (تفاعلات مناعية مدمجة من النوع III والنوع IV) ناجم عن استنشاق متكرر للمستضدات العضوية، مع رئة المزارع تحديداً ناجمة عن actinomycetes المحبة للحرارة (بكتيريا محبة للحرارة) والفطريات التي تنمو في المواد النباتية الغنية بالرطوبة التي تخضع للتخمر الذاتي للتسخين. المستضدات السببية الرئيسية هي: (1) Saccharopolyspora rectivirgula (سابقاً Micropolyspora faeni) — الأكثر شيوعاً والسبب الكلاسيكي تاريخياً، حدده Pepys وJenkins في الستينيات. (2) Thermoactinomyces vulgaris وT. sacchari. (3) أنواع Streptomyces. (4) Aspergillus fumigatus وأنواع Aspergillus أخرى. (5) أنواع Penicillium. (6) Wallemia sebi (عفن). المستضدات الأقل شيوعاً تشمل ذيفانات داخلية من البكتيريا سلبية الغرام، ذيفانات فطرية، وبقايا كيميائية متبقية من البخاخات الزراعية. المحبات للحرارة تنمو عند درجات حرارة 40-60°C في ظروف رطبة (قش متعفن، حبوب مخزنة رطبة، علف صامت، روث، أكوام السماد)، تنتج أبواغ 1-3 ميكرومتر في القطر تتأثر بسهولة في الجو عندما تُحرك المادة أو تُعالج (تقليب القش، تنظيف أحواض الحيوانات، فتح صناديق الحبوب). يتضمن الإمراض: (1) تحسس المستضد مع تطوير IgG محدد (الراسبات) ومناعة خلوية. (2) عند إعادة التعرض، تكوين معقد مناعي في الأسناخ (فرط الحساسية من النوع III) واستجابة بوساطة الخلية T (فرط الحساسية من النوع IV، أساساً خلايا T السامة CD8+ في HP). (3) التهاب حبيبي مع حبيبومات غير caseating سيئة التشكيل، alveolitis لمفاوي، ونمط شبيه بالتهاب القصيبات الطامس. (4) في المرض المزمن، يؤدي الالتهاب المستمر إلى التليف مع نمط الالتهاب الرئوي الخلالي المعتاد (UIP) أو الالتهاب الرئوي الخلالي غير المحدد (NSIP).

ثلاثة أنماط سريرية: (1) رئة المزارع الحادة: تتطور 4-8 ساعات بعد التعرض الشديد للمادة الملوثة بشدة (مثل تقليب القش المتعفن، فتح صندوق حبوب ملوث). الأعراض تشمل حمى (غالباً عالية، 38-40°C)، قشعريرة، توعك، إرهاق عميق، ألم عضلي، صداع، سعال جاف، ضيق نفس، أحياناً غثيان وقيء. المريض غالباً يبدو غير لائق وقد يُشخص خطأ بالتهاب رئوي فيروسي أو بكتيري (متلازمة صباح الاثنين — الأعراض تتطور بعد التعرض في عطلة نهاية الأسبوع لأعمال المزرعة، قد تخطئ بالإنفلونزا). فرقعات على فحص الصدر. تسرع التنفس ونقص الأكسجة. الأعراض تحل خلال ساعات إلى أيام بعد توقف التعرض، لكنها تتكرر بشكل متوقع مع إعادة التعرض. الحلقات الحادة المتكررة يمكن أن تؤدي إلى مرض مزمن. (2) رئة المزارع تحت الحادة: تتطور تدريجياً على مدى أسابيع إلى أشهر من التعرض المستمر منخفض المستوى للمستضد. الأعراض: ضيق نفس تقدمي عند الجهد، سعال منتج أو جاف، إرهاق، فقدان وزن، حمى منخفضة الدرجة، فقدان شهية. أقل دراماتيكية من الحلقات الحادة لكنها أكثر تقدماً. قد لا تُلاحظ إذا لم يُحصل على تاريخ التعرض. (3) رئة المزارع المزمنة: أشهر إلى سنوات من التعرض المستمر منخفض الجرعة للمستضد (المزارعون طويلو الأمد، غالباً 20+ سنة من التعرض). الأعراض: ضيق نفس تقدمي تدريجي، سعال جاف، فقدان وزن، إرهاق، تعجر الأصابع في المرض المتقدم. فرقعات في الفحص. فسيولوجيا رئة مقيدة مع DLCO منخفض. مرض في المرحلة النهائية مع تليف واسع، فرط ضغط رئوي، cor pulmonale، فشل تنفسي. قد يتقدم رغم تجنب المستضد، أحياناً يحاكي التليف الرئوي مجهول السبب. الفحص: تاريخ مهني وتعرض مفصل حاسم (التعرض الحالي والسابق للقش المتعفن، الحبوب، العلف الصامت، الماشية، نوع عمل المزرعة، التهوية، وجود أعراض مشابهة في زملاء العمل، علاقة زمنية بين التعرض والأعراض). تصوير الصدر: أشعة الصدر في المرض الحاد تظهر نمط شبكي وعقدي دقيق في المناطق الوسطى السفلى (غالباً خفي)، في المرض المزمن تظهر نمط شبكي مع تليف غالب الفص العلوي. التصوير المقطعي عالي الدقة (HRCT) حاسم: HP الحاد/تحت الحاد يظهر عقيدات زجاجية centrilobular (3-5 مم)، عتامات زجاجية، واحتباس هواء (توهين فسيفسائي على التصوير الزفيري) — بشكل أساسي مناطق الرئة العلوية والوسطى مع توفير القواعد (متميز عن IPF الذي يشمل القواعد). HP المزمن يظهر شذوذ شبكي، توسع قصبي جاذب، honeycombing، مع غلبة المنطقة العلوية والوسطى (سمة رئيسية تميز عن IPF)، ومناطق مستمرة من الزجاجي واحتباس الهواء. اختبارات وظائف الرئة: نمط مقيد (TLC، FVC منخفضين)، DLCO منخفض، مع تشبع أكسجين منخفض عند الجهد في المرض المزمن.

التشخيص: إرشادات ATS/JRS/ALAT 2020 لتشخيص HP بناءً على مجموعة من السمات السريرية، تاريخ التعرض، التصوير، BAL، وعلم الأمراض. مستويات الثقة: مؤكد، ثقة عالية، ثقة منخفضة، غير محدد. المكونات الرئيسية: (1) تاريخ التعرض: تاريخ مهني/بيئي مفصل يحدد المستضد السببي، غالباً مكمل بفحص مصدر التعرض المشتبه به. (2) أجسام مضادة مترسبة في المصل (الراسبات): IgG ضد المستضدات المشتبه بها (S. rectivirgula، T. vulgaris، A. fumigatus، إلخ) كشف بـ immunodiffusion أو ImmunoCAP. موجودة في 50-90% من المرضى، لكنها ليست مرضية — أيضاً إيجابية في 10-50% من الأفراد المعرضين بدون أعراض. مفيدة عندما إيجابية لكن الغياب لا يستبعد التشخيص. (3) غسل الأسناخ القصبية (BAL): alveolitis لمفاوي (أكثر من 30% لمفاويات، غالباً 40-70%) مع نسبة CD4/CD8 أقل من 1.0 (غالباً أقل من 0.5) يقترح بشدة HP. (4) خزعة الرئة: خزعة رئة جراحية إذا كان الفحص غير الجراحي غير حاسم — يظهر ثلاثي من (a) ارتشاح خلوي bronchiolocentric (لمفاويات، خلايا plasma)، (b) حبيبومات غير نخرية سيئة التشكيل، و(c) التهاب القصيبات المزمن. المرض المزمن يظهر تليف مع نمط شبيه بـ UIP أو شبيه بـ NSIP، غالباً قابل للتمييز عن IPF بالتليف الموجه نحو المجرى الهوائي والتليف الجسر. العلاج: (1) تجنب المستضد هو حجر الأساس للعلاج لجميع المراحل والتدخل الأكثر أهمية. يجب نصح المرضى بتجنب التعرض الإضافي: تغيير الوظائف (غالباً مطلوب)، استخدام معدات الحماية الشخصية (أجهزة التنفس المعتمدة على الطاقة لتنقية الهواء مع ترشيح HEPA خلال التعرض)، تعديل عمل المزرعة (قش أجف، الميكنة لتقليل توليد الغبار، مساحات داخلية مهواة، استبدال مصادر علف الحيوانات، إصلاح تسربات المياه التي تساهم في نمو العفن). توقف التعرض قد يكون كافياً للمرض الحاد وتحت الحاد. (2) الكورتيكوستيرويدات: بريدنيزون 0.5-1 مغ/كغ/يوم (عادة 40-60 مغ/يوم) لمدة 1-2 أسبوع ثم تقليل على مدى 4-12 أسبوع للمرض الحاد الشديد وقد يسرع التعافي، لكنه لا يبدو يغير النتيجة طويلة الأمد. ميثيل بريدنيزولون نبضي وريدي (1000 مغ/يوم لمدة 3 أيام) للمرض الحاد الشديد. كورتيكوستيرويدات منخفضة الجرعة طويلة الأمد (5-10 مغ/يوم) للمرض الليفي المزمن الذي يتقدم رغم تجنب المستضد. (3) مثبطات المناعة: mycophenolate mofetil، azathioprine تعتبر للمرض الليفي المزمن كعوامل موفرة للستيرويد (دليل محدود). (4) العلاج المضاد للتليف: pirfenidone وnintedanib (طُورا أصلاً للتليف الرئوي مجهول السبب) معتمدان لـ HP الليفي المزمن بناءً على تجربة INBUILD (nintedanib أظهر تراجع FVC أبطأ مقابل placebo). (5) زرع الرئة للمرض في المرحلة النهائية في المرضى المؤهلين. تأهيل رئوي، علاج بالأكسجين حسب الحاجة، تطعيمات (إنفلونزا، رئوي، COVID-19). الإنذار: رئة المزارع الحادة وتحت الحادة مع تجنب المستضد لها إنذار جيد مع تعافي كامل. رئة المزارع المزمنة لها إنذار متغير اعتماداً على مدى التليف عند التشخيص، مع متوسط بقاء إجمالي 5-10 سنوات من التشخيص إذا كان ليفياً؛ إنذار أفضل إذا كان غير ليفي. التعرض المستمر مرتبط بنتائج أسوأ.