فطار الرئة الكوكسيدي (حمى الوادي)

فطار الرئة الكوكسيدي (حمى الوادي، حمى وادي سان جواكين، روماتيزم الصحراء، حمى الصحراء) هو عدوى فطرية ناجمة عن استنشاق أبواغ مفصلية (أبواغ لا جنسية) من واحد من نوعين فطريين ثنائيي الشكل وثيقي الصلة: Coccidioides immitis (رئيسياً كاليفورنيا، وادي سان جواكين) وCoccidioides posadasii (أريزونا، جنوب كاليفورنيا، جنوب نيفادا، جنوب نيومكسيكو، غرب تكساس، المكسيك، أمريكا الوسطى، أجزاء من أمريكا الجنوبية). تنمو الفطريات كخيوط متفرعة في التربة خلال الفصول الباردة الرطبة، ثم تتجزأ إلى أبواغ مفصلية (3-5 ميكرومتر أبواغ شكل برميل) تصبح محمولة جواً في ظروف جافة عاصفة وتُستنشق من قبل البشر والحيوانات. في الأنسجة عند درجة حرارة الجسم، تتحول الأبواغ المفصلية إلى كرات مميزة (30-100 ميكرومتر هياكل ثخينة الجدار مملوءة بـ endospores)، التي تتمزق لإطلاق endospores التي تتطور إلى كرات جديدة — المرحلة الطفيلية. التوزيع الجغرافي لهذه الفطريات يحدد المناطق المتوطنة: 'حزام Coccidioides' يشمل أريزونا (معظم الحالات، خاصة مقاطعتي ماريكوبا وبيما)، كاليفورنيا (وادي سان جواكين والمناطق المحيطة)، نيومكسيكو، تكساس (خاصة غرب تكساس)، نيفادا، يوتاه، أجزاء من المكسيك، أمريكا الوسطى، وأجزاء من أمريكا الجنوبية. الحالات تزداد في التواتر والانتشار الجغرافي (تغير المناخ، دورات الجفاف، البناء، عواصف الغبار تزيد اضطراب التربة). تقريباً 150,000-250,000 عدوى جديدة تحدث سنوياً في الولايات المتحدة، مع معظم الحالات في أريزونا وكاليفورنيا. ارتبطت التفشيات بالتنقيب الأثري، التدريب العسكري، عواصف الغبار، الزلازل، والمهن الخارجية.

العرض السريري: حضانة 7-21 يوماً بعد الاستنشاق. تقريباً 60% من الأفراد المصابين بدون أعراض (مصل إيجابي فقط)؛ 40% يتطورون عدوى أولية أعراضية. فطار الرئة الكوكسيدي الأولي: مرض شبيه بالإنفلونزا مع حمى (أحياناً مطولة)، إرهاق (غالباً عميق ومطول لأشهر)، سعال جاف، ألم صدر جنبي، صداع، ألم عضلي، ألم مفصلي (خاصة الركبتين، الكاحلين — 'روماتيزم الصحراء')، تعرق ليلي، فقدان وزن، وضيق نفس. المظاهر الجلدية مميزة: حمامى عقدية (عقد مؤلمة، حمراء، مرتفعة عادة على القصبة الأمامية، أكثر شيوعاً في النساء، تشير إلى استجابة مناعية قوية وإنذار جيد) وحمامى متعددة الأشكال (آفات هدف على الأسطح الباسطة) ترى في 5-25% من العدوى الأولية الأعراضية. معظم العدوى الأولية تحل عفوياً على مدى أسابيع إلى أشهر بدون علاج مضاد للفطريات. المضاعفات الرئوية (5-10%): (1) التهاب رئوي مستمر: يستمر أكثر من 6-8 أسابيع، قد يكون لديه مناطق توطيد، ارتشاحات، أو انصباب جنبي. (2) عقد رئوية (coccidioidomas): عقد رئوية مفردة أو متعددة عادة 1-3 سم، يمكن أن تحاكي سرطان الرئة، غالباً ترى في متابعة التصوير الصدري. (3) مرض كهفي: كهوف رقيقة الجدار (كهف 'جلد العنب' الكلاسيكي)، عادة في الفصوص العلوية، قد يكون بدون أعراض أو يسبب نفث الدم، استرواح الصدر، عدوى. (4) فطار الرئة الكوكسيدي الكهفي الليفي المزمن: مرض تقدمي في نقص المناعة، مع كهوف متعددة، تليف، وانتفاخ. مرض منتشر خارج الرئة (أقل من 1% من جميع العدوى، لكن أكثر شيوعاً في المجموعات عالية الخطر): يحدث من انتشار دموي، يمكن أن يصيب أي عضو تقريباً لكن الأكثر شيوعاً الجلد (لوحات ثؤلولية، خراجات، تقرحات، جيوب)، العظام (الفقرات، العظام الطويلة، اليدين، القدمين — التهاب العظم والنقي)، المفاصل (التهاب المفاصل)، الأنسجة الرخوة، والجهاز العصبي المركزي (التهاب السحايا — أخطر شكل، يتطلب علاج مدى الحياة). عوامل خطر للمرض الشديد والمنتشر: حالة نقص مناعة (HIV مع CD4 أقل من 250، زرع عضو صلب، زرع خلايا جذعية مكونة للدم، علاج بيولوجي خاصة مثبطات TNF-alpha، كورتيكوستيرويدات عالية الجرعة، علاج كيميائي)، الحمل (خاصة الثلث الثالث وما بعد الولادة)، العرق/الإثنية (الأفريقي الأمريكي 10 أضعاف والفلبيني 175 ضعفاً خطر أعلى من القوقازي)، السكري، أعمار متطرفة (صغير جداً وكبير السن)، الجنس الذكوري (خطر أعلى قليلاً). التهاب السحايا الكوكسيدي هو المضاعفة الأكثر تهديداً للحياة: يتظاهر عادة أسابيع إلى أشهر بعد العدوى الأولية مع صداع، حمى، رهاب الضوء، تيبس الرقبة، قيء، تغيرات الحالة العقلية، وشلل العصب القحفي؛ يمكن أن يسبب استسقاء الرأس، التهاب الأوعية، احتشاءات؛ CSF يظهر فرط كثرة لمفاوية مع بروتين مرتفع، جلوكوز منخفض، فرط حمضات شحمية (15-50% من خلايا CSF في التهاب السحايا الكوكسيدي — تقريباً مرضي).

التشخيص: حافظ على مؤشر شك عالي في المرضى الأعراضيين مع سفر أو إقامة في مناطق متوطنة. الفحص: تصوير صدري (إشعاع أو CT يظهر ارتشاحات، عقد، كهوف، اعتلال عقد لمفية نقيرية، انصباب جنبي). المصل هو حجر الأساس: المقايسة المناعية الإنزيمية (EIA) لـ IgG وIgM الأكثر شيوعاً (حساس لكن مع إيجابيات كاذبة)، مؤكد بـ immunodiffusion (IDCF لـ IgG، IDTP لـ IgM، أكثر خصوصية). عيارات تثبيت المتمم (CF) تكمي IgG ولها قيمة إنذارية (عيارات 1:16 أو أعلى تقترح الانتشار، اتبع العيارات تسلسلياً مع العلاج). الزرع من البلغم، BAL، النسيج نهائي لكن يتطلب مختبر سلامة بيولوجية مستوى 3 (شديد العدوى للموظفين) — يجب تنبيه المختبر. النسيج يظهر كرات كبيرة مميزة (30-100 ميكرومتر) مع endospores داخلية (أحياناً تخلط مع طفيليات أو فطريات أخرى) — يمكن رؤيتها مع H&E، GMS، صبغات PAS. PCR Coccidioides متاح في بعض المختبرات المرجعية. اختبار الجلد (spherulin أو coccidioidin) تاريخياً يستخدم لدراسات السكان، أقل فائدة سريرياً. تحليل CSF لالتهاب السحايا المشتبه به: ضغط الفتح، تعداد الخلايا مع التفريق (لمفاوي مع فرط حمضات شحمية يقترح بشدة)، بروتين، جلوكوز، عيارات تثبيت متمم CSF (إيجابي في 95%)، زرع CSF (محصول منخفض)، beta-D-glucan CSF (مرتفع في التهاب السحايا الفطري). العلاج: معظم العدوى الرئوية الأولية غير المعقدة في المرضى مكتملي المناعة تحل عفوياً بدون علاج مضاد للفطريات — مراقبة مع متابعة المصل. استطبابات العلاج المضاد للفطريات في العدوى الأولية: أعراض شديدة (حمى عالية، فقدان وزن ملحوظ أكبر من 10%، تعرق ليلي شديد، انهاك)، أعراض مستمرة بعد 4-6 أسابيع، عيارات CF صاعدة أو تثبيت متمم 1:16 أو أعلى، مريض نقص المناعة، الحمل، الرضع، كبار السن، السكري، الأصل الأفريقي الأمريكي أو الفلبيني، وتورط رئوي أكبر من 50%. علاج الخط الأول: فلوكونازول 400-800 مغ فموياً يومياً لمدة 3-6 أشهر (أطول إذا كان منتشراً). إيتراكونازول 200 مغ مرتين يومياً بديل (أفضل لمرض العظام). أزولات أحدث (voriconazole، posaconazole، isavuconazole) للحالات المقاومة أو عدم التحمل. أمفوتريسين B (ليبوزومي مفضل لتقليل السمية الكلوية، 3-5 مغ/كغ/يوم IV) للمرض الرئوي الشديد، المرض المتقدم بسرعة، الانتشار، الحمل في الثلث الأول (الأزولات ماسخة). التهاب السحايا الكوكسيدي: فلوكونازول مدى الحياة 400-1200 مغ/يوم (الانتكاسات شائعة عند التوقف، الوفيات عالية إذا لم يعالج)، مع أمفوتريسين B داخل القراب للحالات المقاومة؛ تحويل بطيني إذا كان استسقاء الرأس. الاستئصال الجراحي للآفات الكهفية مع نفث الدم، مرض المنصف، أو كرة فطرية. متابعة طويلة الأمد مع المصل والتصوير. الإنذار: معظم العدوى الأولية تعافي ممتاز؛ المرض الرئوي المزمن والانتشار يتطلبان علاجاً طويل الأمد مع خطر الانتكاس؛ التهاب السحايا الكوكسيدي علاج مدى الحياة مع وفيات إذا لم يعالج؛ نتائج الحمل عموماً جيدة مع العلاج المناسب.