ارتفاع ضغط الشرايين الرئوية (PAH) — العلاج المستهدف

ارتفاع ضغط الشرايين الرئوية (PAH) هو ارتفاع ضغط الرئة من المجموعة 1 وفقاً لتصنيف WHO/Nice، يعرف بديناميكا الدم قبل الشعيرات في قسطرة القلب الأيمن (RHC): متوسط ضغط الشريان الرئوي (mPAP) >20 ملم زئبق في الراحة (حد منقح 2018)، ضغط إسفين الشريان الرئوي (PAWP) ≤15 ملم زئبق، ومقاومة الأوعية الرئوية (PVR) >2 وحدة وود. يظهر علم الأنسجة المرضية إعادة تشكيل الشرايين الرئوية مع فرط تنسج الانتيما، تضخم الوسط، سماكة المنطقة المجاورة، آفات ضفيرية، وتجلط في الموقع، يؤدي إلى ارتفاع تدريجي في مقاومة الأوعية الرئوية وفشل القلب الأيمن.

تشمل الأنواع الفرعية PAH مجهول السبب (IPAH، 30-40%)، PAH الوراثي (HPAH، طفرات BMPR2 70%، ALK1، ENG، أخرى 10%)، ناتج عن دواء/سم (anorexigens fenfluramine/aminorex، ميث الأمفيتامين، dasatinib، interferons)، حالات مرتبطة (APAH): مرض النسيج الضام (تصلب الجلد 15-30% يطورون PAH)، HIV (0.5-1%)، ارتفاع ضغط بوابي (بوابي رئوي)، مرض قلب خلقي (Eisenmenger)، البلهارسيا (السبب الأكثر شيوعاً عالمياً)، مرض الأوردة الرئوية الانسدادي (PVOD)، وداء الأوعية الشعرية الرئوية الورمي (PCH).

يتضمن العلاج المستهدف 4 مسارات: 1) مسار الإندوثيلين: مضادات مستقبل الإندوثيلين (ERAs) bosentan، ambrisentan، macitentan؛ 2) مسار أكسيد النيتريك: مثبطات الفسفوديستيراز-5 (PDE5i) sildenafil، tadalafil؛ 3) محفز سيكلاز الجوانيلات القابل للذوبان (sGC): riociguat (تجارب CHEST، PATENT)؛ 4) مسار البروستاسيكلين: epoprostenol بالحقن (المعيار الذهبي للمرض الشديد)، treprostinil (وريدي/تحت الجلد/مستنشق/فموي)، iloprost (مستنشق)، selexipag (ناهض مستقبل IP غير بروستانويد فموي). التصنيف الخطر عبر نموذج ESC/ERS 4 طبقات يستخدم درجة WHO الوظيفية، 6MWT، NT-proBNP، ضغط RA، مؤشر القلب، و SvO2 لتوجيه العلاج الثنائي الأولي (خطر منخفض/متوسط) أو العلاج الثلاثي مع البروستاسيكلين بالحقن (خطر مرتفع).