دواعي تنظير القصبات

تنظير القصبات هو إجراء بالمنظار للتصور المباشر وأخذ العينات من الشجرة الرغامى القصبية وحمة الرئة باستخدام منظار مرن أو صلب؛ يتم إجراؤه من قبل أطباء الرئة، أطباء الرئة التداخليون، وجراحي الصدر؛ أحد أكثر إجراءات الرئة شيوعاً مع ملايين الإجراءات سنوياً في جميع أنحاء العالم.

أنواع تنظير القصبات: 1) تنظير القصبات المرن — الأكثر شيوعاً (>95 بالمئة من الإجراءات)، يستخدم منظار قصبات مرن من الألياف الضوئية أو الفيديو، عادة 4-6 ملم قطر خارجي، يسمح بالرؤية إلى القصبات من الترتيب 5-7 (الآفات الطرفية تتطلب الملاحة الكهرومغناطيسية أو تنظير القصبات الروبوتي)، يتم إجراؤه تحت التخدير الواعي (ميدازولام، فنتانيل) أو التخدير المعتدل، طريق فموي أو أنفي؛ 2) تنظير القصبات الصلب — يتم إجراؤه تحت التخدير العام، يسمح بمرور أدوات أكبر ودعامات، تشمل الدواعي نفث الدم الكتلي (>600 مل/24 ساعة)، استرداد الجسم الغريب، إزالة الورم، وضع دعامة مجرى الهواء الكبير، حالات الطوارئ في مجرى الهواء للأطفال؛ 3) الموجات فوق الصوتية داخل القصبة (EBUS) — مزيج من الموجات فوق الصوتية مع تنظير القصبات لتقييم العقد اللمفية المنصفية والهياكل المجاورة للقصبة؛ EBUS بمسبار محدب لأخذ عينات العقد اللمفية المنصفية (TBNA — استنشاق إبرة عبر القصبات)، EBUS بمسبار شعاعي للآفات الحمة الطرفية؛ تقدم ثوري لتدريج سرطان الرئة؛ 4) تنظير القصبات بالملاحة الكهرومغناطيسية (ENB) — يستخدم تتبع الموقع الكهرومغناطيسي مع برنامج التخطيط بناءً على فحص CT للمريض لتوجيه منظار القصبات إلى العقيدات الرئوية الطرفية؛ 5) تنظير القصبات الروبوتي — طريقة أحدث (Ion robotic، Monarch) تستخدم نظام قسطرة روبوتي مرن مع الألياف الضوئية المستمرة لاستشعار الشكل للملاحة إلى العقيدات الطرفية الصغيرة؛ 6) تنظير القصبات بالتبريد — يستخدم مسبار التبريد للخزعة بالتبريد (عينات أنسجة أكبر تحافظ على البنية لتشخيص ILD)، العلاج بالتبريد لعلاج الورم أو التضيق، الاستخراج بالتبريد للأجسام الغريبة وجلطات الدم الكبيرة.

الدواعي التشخيصية الرئيسية: 1) نفث الدم — الكمية تحدد الإدارة (خفيف < 100 مل، معتدل 100-600 مل، كتلي > 600 مل/24 ساعة)؛ تنظير القصبات التشخيصي يحدد المصدر 70-90 بالمئة من الوقت؛ تشمل الخيارات العلاجية التدخلات المباشرة (الكي الكهربائي، التخثر بالبلازما الأرغونية، انسداد البالون مع Fogarty)، مع الانصمام الشرياني للقصبات كونه العلاج الأولي لنفث الدم الكتلي المتكرر؛ يشمل التشخيص التفريقي العدوى (TB، فطري، بكتيري)، الورم الخبيث (سرطان الرئة الأكثر شيوعاً في المدخنين > 40)، توسع القصبات، الانصمام الرئوي، التهاب الأوعية (ورم حبيبي مع التهاب الأوعية، ورم حبيبي يوزيني مع التهاب الأوعية، مرض مضاد لـ GBM)، إصابة طبية المنشأ؛ 2) تقييم العقدة الرئوية والكتلة — العقيدات عالية الخطورة (نموذج Brock، حاسبة المخاطر NCCN تشير إلى احتمال الورم الخبيث > 5-15 بالمئة) تستدعي تشخيص الأنسجة؛ نجاح النهج بالتنظير القصبي يعتمد على الحجم والموقع (المركزي مقابل الطرفي، > 2 سم مع علامة القصبة)، تشمل التقنيات الخزعة داخل القصبة للآفات المرئية، الخزعة عبر القصبات بالتوجيه الفلوروسكوبي، تنظير القصبات بالملاحة للآفات الطرفية، تنظير القصبات الروبوتي الناشئ؛ 3) تدريج سرطان الرئة — EBUS-TBNA أحدث ثورة في تدريج المنصف بحساسية 90 بالمئة وخصوصية 100 بالمئة لتورط العقدة اللمفية الخبيثة؛ يشمل التدريج الروتيني أخذ عينات منهجي من محطات N1، N2، و N3؛ تشمل المزايا على تنظير المنصف الإجراء الخارجي، اعتلال أقل، عائد تشخيصي مماثل؛ 4) تقييم العدوى — المرضى نقص المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، الزرع، اللوكيميا، العلاج الكيميائي، العلاج البيولوجي) مع ارتشاحات رئوية جديدة يتطلبون تنظير القصبات مع غسل القصبات الهوائية (BAL)؛ يشمل تحليل سائل BAL عدد الخلايا والتفاضلي، صبغة Gram والمزرعة، الأصباغ والمزرعة الفطرية، أصباغ ومزرعة AFB، PCR للفيروسات (CMV، HSV، RSV، الأنفلونزا)، الممرضات اللاتيبية (PCP عبر الصبغة أو PCR، Legionella، Mycoplasma)، مستضد Cryptococcus، Aspergillus galactomannan؛ المزارع الكمية مع عتبات لتشخيص الالتهاب الرئوي (>10^4 CFU/مل)؛ 5) مرض الرئة البيني (ILD) — الدور التشخيصي مثير للجدل؛ الخزعة عبر القصبات تاريخياً ذات عائد أقل (30-50 بالمئة) لـ UIP النهائي مقابل NSIP، ولكن الخزعة بالتبريد تزيد العائد؛ BAL مفيد لعدد الخلايا التفاضلي (لمفي مقابل عدلي مقابل يوزيني) يقترح أنماط مرض محددة (الساركويدوز مع نسبة CD4/CD8 المرتفعة، التهاب الرئتين بفرط الحساسية مع كثرة اللمفاويات، الالتهاب الرئوي اليوزيني مع اليوزينيات العالية، البروتينوز السنخي مع السائل الحليبي ومادة PAS الإيجابية)؛ 6) استنشاق الجسم الغريب لدى الأطفال — تنظير القصبات الصلب الخط الأول للحالات المؤكدة؛ 7) صرير مشتبه به أو التهاب رئوي متكرر في نفس الفص — شذوذ تشريحي، جسم غريب، ورم؛ 8) انخماص مستمر غير مستجيب للعلاج؛ 9) ورم مجرى الهواء المشتبه به؛ 10) تقييم صدمة الرغامى القصبية وتضييقها.

الدواعي العلاجية: 1) السيطرة على نفث الدم — للنزيف المعتدل إلى الكتلي؛ تنظير القصبات الصلب للاستقرار الديناميكي الدموي والشفط الكبير، انسداد البالون، الكي الكهربائي، التخثر بالبلازما الأرغونية، المحلول الملحي البارد والإبينفرين، وضع السدادة؛ الانصمام الشرياني للقصبات عادة نهائي للكتلي المتكرر؛ 2) إزالة الجسم الغريب — تنظير القصبات الصلب الخط الأول في البالغين والأطفال؛ تنظير القصبات المرن قد يكفي للأجسام الغريبة الناعمة؛ الاستخراج بالتبريد مفيد للمواد العضوية مثل الطعام والأنسجة المستنشقة؛ 3) إزالة الورم وإدارة ورم مجرى الهواء — يمكن إزالة ورم داخل القصبة الذي يسبب الانسداد بالكي الكهربائي، التخثر بالبلازما الأرغونية، العلاج بالتبريد، ليزر النيوديميوم-YAG، العلاج الديناميكي الضوئي، المعالجة الإشعاعية القريبة؛ الهدف هو استعادة سلاسة مجرى الهواء لتخفيف الأعراض أو استلام العلاج الإشعاعي/العلاج الكيميائي؛ 4) وضع دعامة مجرى الهواء — لانسداد مجرى الهواء المركزي الخبيث (ضغط سرطان الرئة، ضغط سرطان المريء، الكتل المنصفية)، تضييق رغامي أو قصبي حميد (بعد التنبيب، بعد فغر الرغامى، بعد الإشعاع، بعد الزرع)، تلين الرغامى القصبي؛ تشمل خيارات الدعامة السيليكون (دعامات Y، دعامات مستقيمة — Dumon، Polyflex) تتطلب تنظير القصبات الصلب للوضع، دعامات معدنية ذاتية التوسع (Ultraflex، Wallstent) توضع بشكل مرن تحت الفلوروسكوبي؛ 5) إزالة الإفرازات المحتفظة — انخماص مقاوم مع سدادة مخاط؛ مهم بشكل خاص في مرضى ICU، مرضى ما بعد الجراحة، ضعف ICU المكتسب؛ 6) توسيع البالون للتضيق — تضيق رغامي/قصبي حميد قبل الدعامة أو كعلاج نهائي؛ 7) وضع صمامات داخل القصبة (Zephyr، Spiration) للنفاخ الرئوي الشديد المسبب لانهيار الفص المستهدف وتحسن وظيفة الرئة؛ 8) الرأب الحراري للقصبات للربو المستمر الشديد — استئصال حراري بالترددات الراديوية للعضلات الملساء لمجرى الهواء في ثلاث جلسات؛ 9) استخراج الجسم الغريب بما في ذلك شظايا الأسنان المستنشقة بعد إجراءات الأسنان، الطعام (الفول السوداني، الفشار، النقانق في الأطفال)، أجزاء جهاز الاستنشاق المكسورة، استنشاقات الدبوس والإبرة؛ 10) غسل القصبات الهوائية العلاجي للبروتينوز السنخي (غسل الرئة بأكملها)؛ 11) إغلاق داخل القصبة للناسور القصبي الجنبي مع المواد المانعة للتسرب، الصمامات؛ 12) توصيل الأدوية — العلاج الكيميائي داخل القصبة (جيمسيتابين، سيسبلاتين)، عوامل مضادة للميكروبات.