الوقاية من الانصمام الخثاري في التنويم

الوقاية من الانصمام الخثاري في التنويم تشير إلى التطبيق المنهجي للتدابير الوقائية لتقليل خطر الانصمام الخثاري الوريدي (VTE — تجلط الأوردة العميقة والانصمام الرئوي) في المرضى المنومين، الذين هم في خطر متزايد بشكل كبير بسبب مجموعات من عدم الحركة، المرض الحاد، الجراحة، الحالات الطبية، وعوامل أخرى مولدة للخثار. VTE هو أحد الأسباب الأكثر شيوعاً للاعتلال والوفيات داخل المستشفى التي يمكن الوقاية منها، مع عواقب سريرية واقتصادية كبيرة. يمكن للوقاية المناسبة تقليل حدوث VTE بنسبة 60-80 بالمئة في المرضى عاليي الخطورة.

علم الأوبئة والأهمية السريرية: 1) بدون وقاية، يكون لدى المرضى الطبيين المنومين خطر VTE 10-20 بالمئة والمرضى الجراحيين 15-40 بالمئة اعتماداً على نوع الإجراء؛ 2) المرضى المنومين يمثلون 50-70 بالمئة من جميع حالات VTE بشكل عام (المجتمع بالإضافة إلى المستشفى)؛ 3) الانصمام الرئوي هو السبب الأكثر شيوعاً للوفاة داخل المستشفى التي يمكن الوقاية منها، يمثل 5-10 بالمئة من وفيات المستشفى؛ 4) متلازمة ما بعد الخثار (قصور وريدي مزمن، ألم وتورم الساق) تتطور في 20-50 بالمئة من الناجين من DVT تسبب اعتلالاً طويل الأمد كبيراً؛ 5) خطر VTE المتكرر مدى الحياة (3-10 بالمئة سنوياً بعد الحدث الأول)؛ 6) تكاليف اقتصادية كبيرة من العلاج الحاد، المضاعفات طويلة الأمد، التكرار؛ 7) رغم الفائدة المعروفة، الوقاية مستخدمة بشكل ناقص في جميع أنحاء العالم (40-60 بالمئة من المرضى عاليي الخطورة يتلقون الوقاية المناسبة) تمثل فرصة كبيرة لتحسين الجودة.

تقييم المخاطر لـ VTE: 1) المرضى الطبيين — درجة التنبؤ Padua (مصدقة، موصى بها) بما في ذلك: سرطان نشط 3 نقاط، VTE سابق 3 نقاط، حركة منخفضة (راحة في السرير ≥3 أيام) 3 نقاط، حالة خثارية 3 نقاط، صدمة/جراحة حديثة (في غضون شهر) 2 نقطة، العمر ≥ 70 سنة 1 نقطة، فشل القلب أو فشل التنفس 1 نقطة، MI أو سكتة دماغية إقفارية 1 نقطة، عدوى حادة أو اضطراب روماتيزمي 1 نقطة، BMI ≥ 30 1 نقطة، علاج هرموني مستمر 1 نقطة؛ المجموع ≥ 4 يشير إلى خطر مرتفع يستدعي الوقاية؛ 2) المرضى الجراحيين — نموذج تقييم مخاطر Caprini مع تسجيل متعدد النقاط شامل بما في ذلك العمر (1-5 نقاط)، نوع الجراحة (1-5 نقاط)، BMI 25-29 (1 نقطة) ≥30 (2 نقطة)، مرض التهاب الأمعاء (1 نقطة)، فشل القلب (1 نقطة)، مرض رئوي شديد (1 نقطة)، إصابة الحبل الشوكي (5 نقاط)، سكتة دماغية (5 نقاط)، سرطان (2 نقطة)، موانع الحمل الفموية (1 نقطة)، حمل ما بعد الولادة (1 نقطة)، خثاروية (3 نقاط)، تاريخ VTE (3 نقاط)، تاريخ عائلي (3 نقاط)، جهاز اصطناعي (5 نقاط)؛ فئات المخاطر — منخفض (0-1)، معتدل (2)، مرتفع (3-4)، مرتفع جداً (≥5)؛ 3) تقييم خطر النزيف بدرجة IMPROVE للمرضى الطبيين (قرحة معدية/إثني عشرية نشطة 4.5 نقطة، نزيف خلال 3 أشهر 4 نقاط، صفائح < 50,000 4 نقاط، عمر ≥85 مقابل <40 مرجع، فشل كبدي 2.5 نقطة، فشل كلوي شديد 2.5 نقطة، دخول ICU 2.5 نقطة، قسطرة وريدية مركزية 2 نقطة، مرض روماتيزمي 2 نقطة، سرطان حالي 2 نقطة، الجنس الذكر 1 نقطة، العمر 40-84 1.5 نقطة)؛ خطر مرتفع (>10 بالمئة نزيف، الدرجة ≥7) موانع للوقاية الدوائية تفضل الميكانيكية وحدها.

خيارات الوقاية الدوائية: 1) الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) — مفضل في معظم المرضى؛ تشمل المزايا الجرعة الثابتة بدون تعديل قائم على الوزن في وظيفة الكلى القياسية، الحركية الدوائية المتوقعة، خطر HIT أقل من UFH، عادة لا حاجة للمراقبة؛ تشمل العوامل: أ) إنوكسابارين (Lovenox) 40 ملغ تحت الجلد يومياً للمرضى الطبيين ومعظم الجراحيين (بعض المؤسسات 30 ملغ مرتين يومياً لتقويم العظام عالي الخطورة)؛ تقليل إلى 30 ملغ يومياً لاضطراب الكلى الشديد (CrCl < 30 مل/دقيقة)؛ ب) دالتيبارين (Fragmin) 5,000 وحدة تحت الجلد يومياً؛ ج) تينزابارين؛ د) بيميبارين؛ 2) الهيبارين غير المجزأ (UFH) — 5,000 وحدة تحت الجلد كل 8-12 ساعة؛ مفضل في الفشل الكلوي الشديد (CrCl < 30 مل/دقيقة عند تجنب LMWH)، الحمل، الحاجة الفورية لاحتمالية العكس؛ تشمل العيوب خطر HIT 1-3 بالمئة، يتطلب مراقبة aPTT في الجرعات العلاجية (ليس الوقائية)، استجابة أكثر تغيراً؛ 3) فوندابارينوكس 2.5 ملغ تحت الجلد يومياً — مثبط العامل Xa الاصطناعي؛ بديل في تاريخ HIT؛ أقل استخداماً من LMWH؛ 4) مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) — أبيكسابان (Eliquis) 2.5 ملغ مرتين يومياً للوقاية من تقويم العظام 12-35 يوماً، استخدام موسع في المرضى الطبيين الداخليين مع VTE/خطر نزيف منخفض مرتفع؛ ريفاروكسابان (Xarelto) 10 ملغ مرة يومياً للوقاية من تقويم العظام 12-35 يوماً؛ دابيغاتران (Pradaxa) 220 ملغ يومياً للوقاية من تقويم العظام 30 يوماً؛ بعض بيانات MAGELLAN، MARINER، ADOPT على الوقاية الممتدة للمرضى الطبيين الداخليين مع أبيكسابان، ريفاروكسابان، بيتريكسابان؛ 5) الأسبرين — أدلة محدودة في بعض الحالات تقويم العظام، ليس الخط الأول للمرضى الطبيين الداخليين؛ 6) الوارفارين — غير مفضل للوقاية بسبب البداية البطيئة والحاجة للمراقبة.