الانصمام الرئوي في الحمل — الإدارة الخاصة

الانصمام الرئوي (PE) في الحمل سبب رئيسي للمرض والوفاة الأموميين، يمثل 9-15% من الوفيات المتعلقة بالحمل في الدول المتقدمة. يزداد خطر VTE المرتبط بالحمل 4-5 أضعاف طوال الحمل ويرتفع إلى 15-35 ضعفاً في 6 أسابيع بعد الولادة بسبب فرط التخثر الفسيولوجي (ثلاثية فيرشو): زيادة عوامل التخثر (II، VII، VIII، X، الفيبرينوجين، vWF)، انخفاض البروتينات المضادة للتخثر (نقص البروتين S، مقاومة APC المكتسبة)، ركود وريدي من انضغاط الرحم الحامل للوريد الأجوف السفلي، وإصابة بطانة الأوعية خلال الولادة.

تتطلب الخوارزمية التشخيصية تعديلاً بسبب مخاوف الإشعاع الجنيني: 1) التقييم السريري بدرجات Wells/Geneva (مصدقة في الحمل بحذر)؛ 2) تفسير D-dimer صعب - يرتفع فسيولوجياً في الحمل (خاصة الثلث الثالث)، حدود خاصة بالحمل مقترحة لكن غير موحدة؛ 3) موجات فوق صوتية ضغط ثنائية للأطراف السفلية (الخط الأول، بدون إشعاع، DVT إيجابي يمكّن العلاج بدون تصوير الرئة)؛ 4) أشعة الصدر (جرعة منخفضة، طبيعية في 84%، تساعد في استبعاد البدائل)؛ 5) فحص V/Q الرئة (الاختبار الأولي المفضل - جرعة جنينية أقل 0.07 mGy مقابل CTPA 0.05-0.6 mGy لكن جرعة ثدي أمومية أعلى مقابل CTPA)؛ 6) CTPA عندما يكون V/Q غير تشخيصي أو غير متاح.

العلاج هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH، enoxaparin 1 ملغ/كغ تحت الجلد مرتين يومياً معدل بمستويات anti-Xa في حالات مختارة) - الخط الأول طوال الحمل وستة أسابيع بعد الولادة بسبب عدم العبور المشيمي، خطر نزيف أقل من UFH، والإدارة الخارجية. الوارفارين موانع في الحمل (متلازمة الوارفارين الجنينية 6-12 أسبوعاً، تشوهات CNS الجنينية، نزيف جنيني الثلث الثالث) لكن آمن بعد الولادة وخلال الرضاعة. تجنب DOACs (rivaroxaban، apixaban، dabigatran) بسبب بيانات حمل غير كافية. UFH لفشل كلوي شديد أو ولادة وشيكة (انعكاس سريع). الفترة المحيطة بالولادة: إيقاف LMWH 24 ساعة قبل الولادة المخططة، تخدير إقليمي 24 ساعة بعد آخر جرعة علاجية.