الانصمام الرئوي: مضادات التخثر المزمنة

بعد علاج الانصمام الرئوي الحاد (PE) بمضادات التخثر بالحقن متبوعة بالعلاج الفموي، توازن القرارات حول مضادات التخثر المزمنة بين خطر الجلطة الوريدية المتكررة (VTE) وخطر النزيف. تختلف معدلات تكرار PE حسب عوامل التحريض الأساسية: التكرار التراكمي في 5 سنوات هو حوالي 3-5٪ لـPE المحرض بعامل عابر رئيسي (الجراحة، عدم الحركة >3 أيام، الاستشفاء مع مرض نشط، صدمة كبرى، عملية قيصرية)، 15-25٪ لـPE غير المحرض، و30-40٪ لـPE المرتبط بعامل خطر مستمر (السرطان النشط حتى الخلو من السرطان، متلازمة مضاد الفوسفوليبيد، الخثرية الوراثية الشديدة، VTE غير المحرض المتكرر). يأخذ التطبيق المخاطر الفردي في الاعتبار عوامل خاصة بالمريض: مستوى D-dimer بعد إيقاف مضادات التخثر، الانسداد الوريدي المتبقي، الجنس (الذكور تكرار أعلى)، نوع عامل التحريض، والشدة (السرج، الاضطراب الديناميكي الدموي، خلل وظائف البطين الأيمن).

يستخدم تقييم خطر النزيف أدوات مثل HAS-BLED (أصلاً للرجفان الأذيني ولكن مطبق على VTE)، VTE-BLEED، وRIETE (السجل المعلوماتي للمرض الانصمامي الخثاري). تتراوح معدلات النزيف الكبير على مضادات التخثر 1-3٪ سنوياً، مع نزيف داخل الجمجمة 0.2-0.5٪ سنوياً. عوامل المريض التي تزيد من خطر النزيف: العمر >75، النزيف السابق، السرطان النشط، اعتلال الكلى، خلل وظائف الكبد، فقر الدم، علاج مضاد الصفيحات المشترك، السقوط المتكرر، إدمان الكحول، ارتفاع ضغط الدم غير المتحكم. الفائدة السريرية الصافية (منع التكرار ناقص ضرر النزيف) تفضل عموماً استمرار مضادات التخثر في معظم المرضى المصابين بـPE غير المحرض إذا لم يكن خطر النزيف مرتفعاً.

اختيار مضاد التخثر والجرعة: مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) هي الخط الأول لمعظم المرضى وفقاً لإرشادات ACCP وESC—أبيكسابان 10 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام ثم 5 ملغ مرتين يومياً (أو 2.5 ملغ مرتين يومياً للعلاج الممتد بعد 6 أشهر)، ريفاروكسابان 15 ملغ مرتين يومياً لمدة 21 يوماً ثم 20 ملغ يومياً (أو 10 ملغ يومياً للعلاج الممتد)، دابيغاتران 150 ملغ مرتين يومياً بعد مضادات التخثر بالحقن لمدة 5-10 أيام، إيدوكسابان 60 ملغ يومياً بعد مضادات التخثر بالحقن؛ يبقى وارفارين (INR المستهدف 2-3) مفضلاً للصمامات القلبية الميكانيكية، متلازمة مضاد الفوسفوليبيد (خاصة الملف عالي الخطر—ثلاثي إيجابي، مضاد التخثر الذئبي)، اعتلال الكلى الشديد (تصفية الكرياتينين <15-30 حسب العامل)، الحمل (وارفارين في الثلث الثاني بعد مضاد التخثر الذئبي)، أو موانع/عدم تحمل DOACs. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (إنوكسابارين، دالتيبارين) للجلطة المرتبطة بالسرطان كان المعيار التاريخي؛ DOACs (أبيكسابان، ريفاروكسابان، إيدوكسابان) الآن غير أدنى من LMWH في التجارب الكبرى وبشكل متزايد الخط الأول، بحذر في سرطانات الجهاز الهضمي/البولي التناسلي (نزيف أعلى مع DOACs في هذه). قرارات المدة: محرض بعامل عابر رئيسي—3 أشهر؛ مرتبط بالسرطان—على الأقل 6 أشهر واستمرار بينما السرطان نشط؛ PE الأول غير المحرض—على الأقل 3 أشهر، ثم النظر في الممتد/غير المحدد مع اتخاذ القرار المشترك (خطر التكرار والنزيف الفردي، تفضيل المريض)؛ غير المحرض المتكرر—غير محدد. العلاج الممتد بكثافة منخفضة (أبيكسابان 2.5 ملغ مرتين يومياً، ريفاروكسابان 10 ملغ يومياً) يقلل النزيف مع الحفاظ على الفعالية مقارنة بالجرعة الكاملة. إعادة تقييم خطر-فائدة دورية سنوياً. اعتبارات خاصة: ارتفاع ضغط الدم الرئوي الجلطي الانصمامي المزمن (CTEPH—مضادات التخثر مدى الحياة، التقييم لاستئصال الجلطة الانصمامية الرئوية أو رأب الأوعية الرئوية بالبالون)، تغييرات علاج السرطان، الجراحة التي تتطلب التوقف المؤقت (الجسر عادة غير ضروري مع DOACs).