غلوبولينية فالدنشتروم الكبيرة (تفصيلي)

غلوبولينية فالدنشتروم الكبيرة لمفوما خلية B خاملة نادرة مصنفة كلمفوما لمفوبلازمية (LPL) مع تورط نخاع العظم بالإضافة إلى غاموباتية IgM وحيدة النسيلة بأي تركيز. الحدوث السنوي 0.4 لكل 100,000 في الولايات المتحدة (أندر عند الآسيويين) ومتوسط العمر 70 سنة وغلبة ذكورية (2:1). تتضمن الفيزيولوجيا المرضية التكاثر النسيلي للخلايا اللمفاوية B الناضجة الصغيرة والخلايا اللمفاوية الشبيهة بالبلازما وخلايا البلازما المنتجة للغلوبولين المناعي IgM وحيد النسيلة. الطفرات المحركة: MYD88 L265P موجودة في >90-95% من WM (تنشيط مسار المستقبل الشبيه بالتول مما يؤدي إلى إشارة BTK وIRAK1/4) وطفرات CXCR4 في 30-40% (شبيه بـ WHIM للثآليل ونقص غاما غلوبولين الدم والعدوى وانحباس النخاع) مع آثار إنذارية وعلاجية.

يتطلب التشخيص خزعة نخاع عظم تظهر >=10% ارتشاح لمفوبلازمي بالإضافة إلى بروتين IgM وحيد النسيلة المصلي (بأي كمية)؛ قياس التدفق الخلوي يظهر CD19+ وCD20+ وCD79+ وIgM+ سطحي وCD5- (سلبي مميزاً عن CLL) وCD10- (سلبي مميزاً عن اللمفوما الجريبية) وCD23- وقد يكون مقيداً بـ IgM؛ اختبار MYD88 L265P ضروري للتشخيص واختيار العلاج؛ اختبار طفرة CXCR4 مفيد لاختيار العلاج. التشخيص التفريقي يشمل غاموباتية IgM وحيدة النسيلة غير محددة الأهمية (IgM-MGUS بدون LPL في نخاع العظم) ولمفومات خلية B منخفضة الدرجة الأخرى مع IgM والورم النقوي المتعدد مع IgM (نادر). تقسيم الخطر يستخدم نظام التسجيل الإنذاري الدولي لـ WM (IPSSWM) الدامج للعمر والهيموغلوبين وتعداد الصفيحات وبيتا-2 ميكروغلوبولين وتركيز IgM.

يشار إلى العلاج للمرض العرضي وفق معايير إجماع IWWM (أعراض فرط اللزوجة والهيموغلوبين <10 غ/دل والصفيحات <100,000 واعتلال العقد اللمفية الضخم/العرضي أو تضخم الطحال واعتلال الأعصاب المرتبط بـ IgM والكريوغلوبولين ومرض الراصة الباردة وداء النشواني AL وتورط الكلى وأعراض B). تشمل خيارات الخط الأول: مثبطات BTK (زانوبروتينيب 160 مغ مرتين يومياً مفضل لـ CXCR4 المطفر وCXCR4-WT بسبب الفعالية والتحمل وفق تجربة ASPEN وإيبروتينيب 420 مغ يومياً مفضل لـ CXCR4-WT وأقل فعالية لـ CXCR4 المطفر وأكالابروتينيب بديل)؛ العلاج الكيميائي المناعي مع بيندامستين-ريتوكسيماب (BR) أو ريتوكسيماب-ديكساميثازون-سيكلوفوسفاميد (DRC)؛ أنظمة مثبط البروتيازوم (بورتيزوميب-ريتوكسيماب-ديكساميثازون BDR لـ IgM العالي مع فرط اللزوجة والمرض الدموي)؛ ريتوكسيماب أحادي العلاج لاعتلال الأعصاب المرتبط بـ IgM أو الكريوغلوبولين. ريتوكسيماب يمكن أن يسبب اشتعال IgM مع تفاقم فرط اللزوجة (تجنب في IgM العالي غير المعالج وفصد البلازما أولاً إذا لزم الأمر). فصد البلازما علاج طارئ لفرط اللزوجة (IgM >40-50 غ/ل مع أعراض). زرع الخلايا الجذعية الخيفي محجوز للمرضى الشباب المعنّدين بشدة.