سرطان الثدي الثلاثي السلبي (TNBC)

سرطان الثدي الثلاثي السلبي يُعرَّف بسلبية مستقبل الإستروجين (<1%) ومستقبل البروجسترون (<1%) وHER2 (IHC 0/1+ أو IHC 2+/ISH-)، ويمثل 10-15% من سرطانات الثدي. يُشخَّص في سن أصغر مقارنةً بالأنواع الأخرى (المتوسط أقل من 50)، وأكثر شيوعًا لدى النساء من أصل أفريقي أمريكي، وذو ارتباط قوي بطفرة BRCA1 (نحو 70% من حاملات الطفرة يصبن بـ TNBC)، ويتميز بأورام سريعة النمو وعالية الدرجة. وقد كان إنذار TNBC أسوأ تاريخيًا بسبب محدودية العلاجات المستهدفة، لكن العلاج المناعي (أتيزوليزوماب وبيمبروليزوماب) ومثبطات PARP (أولاباريب وتالازوباريب) ومُرافقات الجسم المضاد بالدواء (ساسيتوزوماب جوفيتيكان وT-DXd في HER2-low) غيّرت المشهد العلاجي حديثًا.

TNBC غير متجانس جزيئيًا ويمكن تقسيمه عبر تنميط التعبير الجيني إلى أربعة أنواع فرعية على الأقل (تصنيف Lehmann): (1) شبيه القاعدي 1 (BL1) — مسارات استجابة تلف الحمض النووي وتكاثر مرتفع. (2) شبيه القاعدي 2 (BL2) — إشارات عوامل النمو والمسارات الأيضية. (3) متوسطي (M) — التحول الظهاري المتوسطي وحركة الخلايا. (4) لومينال مستقبل الأندروجين (LAR) — تعبير عن مستقبل الأندروجين ومسار سريري أبطأ. تُعدّ هذه الفئات مهمة لأبحاث العلاج المستهدف. عادة ما يكون التعبير عن PD-L1 مرتفعًا في TNBC (درجة CPS ≥10 في نحو 40% من الحالات) ويُعتبر مؤشرًا حيويًا أساسيًا للاستجابة للعلاج المناعي، كما تُستخدم الحمولة الطفرية للورم (TMB) ومستوى الخلايا الليمفاوية المتسللة للورم (TIL) كمؤشرات إنذارية وتوجيهية للعلاج.

نهج العلاج: (1) المرحلة المبكرة من TNBC — علاج كيميائي مساعد قبل الجراحة مع بيمبروليزوماب (دراسة KEYNOTE-522 حسّنت pCR والبقاء في الحالات عالية الخطورة، وأصبحت معيارًا لـ T2-4/N0-2). يتضمن النظام الشائع كاربوبلاتين + باكليتاكسيل + بيمبروليزوماب يتبعه AC + بيمبروليزوماب ثم الجراحة وبيمبروليزوماب المساعد لإكمال سنة، ويُستخدم في المرض المتبقي كابيسيتابين المساعد (CREATE-X) أو أولاباريب (OlympiA لطفرات BRCA). (2) المرض النقيلي — في الأورام إيجابية PD-L1 (CPS ≥10) يُستخدم ناب-باكليتاكسيل + أتيزوليزوماب (IMpassion130) أو علاج كيميائي + بيمبروليزوماب (KEYNOTE-355)، وفي الأورام السلبية لـ PD-L1 يُستخدم العلاج الكيميائي. للمرضى ذوات طفرة BRCA: أولاباريب أو تالازوباريب (OlympiAD وEMBRACA). في الخط الثالث أو الانحراف عن البلاتين: ساسيتوزوماب جوفيتيكان (ASCENT المتفوق على العلاج الكيميائي القياسي). تستفيد حالات HER2-low من T-DXd. النقائل الدماغية شائعة (الأكثر تواترًا في TNBC) ولا يكون توكاتينيب فعّالًا (سلبي HER2) فتُستخدم العلاجات الموضعية والأنظمة الجهازية الأخرى.