سرطان معدي غدي متقدم

سرطان معدي غدي متقدم يشكل غالبية حالات سرطان معدة في دول غربية (60-80% يعرضون بمرض موضعي متقدم أو نقيلي) بسبب نقص فحص، خلافًا لدول شرق آسيوية ببرامج فحص تكشف مرض مبكر. معرف بتصنيف مرحلة AJCC طبعة 8: T2 (يغزو عضلية ذاتية)، T3 (يخترق نسيج ضام تحت مصلي)، T4a (يخترق مصلية/بريتون حشوي)، T4b (يغزو بنى متاخمة)، عقد إقليمية N1 (1-2)، N2 (3-6)، N3a (7-15)، N3b (>16)، نقائل بعيدة M1 (بريتون، كبد، رئة، عقد بعيدة). تجميعات مرحلة: II-III (موضعي متقدم)، IV (نقيلي). تصنيف لورين: معوي (متمايز جيدًا، غدي، نمط نمو موسع)، منتشر (ضعيف تماسك، خلايا حلقة خاتم، ارتشاحي)، مختلط.

إمراضية وعوامل إنذار: نوع نسجي (منتشر أسوأ)، درجة (ضعيف متمايز أسوأ)، عمق غزو، نسبة عقدة لمفية، وجود مرض بريتوني، نقائل بعيدة، حالة أداء، فقد وزن، حالة HER2 (إيجابي في 15-25% — علاج طبقي)، تعبير PD-L1 (مرشح علاج مناعي)، عدم استقرار تكرار مجهري (مرشح علاج مناعي، إنذار أفضل)، ارتباط فيروس إبشتاين-بار (إنذار أفضل)، تعبير كلودين 18.2 (هدف زولبيتوكسيماب)، تضخيم FGFR2، تضخيم MET. عرض سريري: فقد وزن (60-70%)، ألم بطن (40-50%)، عسر بلع (خاصة مع أورام قريبة/فؤاد، 20-30%)، شبع مبكر، غثيان/تقيؤ مستمر، نزف معدي معوي (تقيؤ دم، براز قاتم، فقر دم بعوز حديد)، كتلة بطن مجسوسة، متلازمات نظيرة ورمية (متلازمة تروسو — التهاب وريد خثاري مهاجر، التهاب جلد عضل، شواك أسود، علامة ليزر-تريلا بتقرنات دهنية، متلازمة كلوية). انتشار نقيلي: بريتون (الأكثر شيوعًا)، كبد، رئة، عقد لمفية بعيدة (عقدة فيرشو فوق ترقوة يسرى، عقيدة شقيقة ماري جوزيف عند سرة)، أورام كروكنبرغ (مبايض بخلايا حلقة خاتم في نوع منتشر)، دماغ.

تشخيص بتنظير علوي بخزعة، EUS لتصنيف T وN في حالات مختارة، CT صدر/بطن/حوض لتصنيف مرحلة بعيد، PET-CT لنقائل خفية، MRI لآفات كبد، تنظير بطن تشخيصي بخلوية بريتونية قبل استئصال (خاصة لـ T3/T4 أو أورام حلقة خاتم)، اختبار HER2 بـ IHC وFISH، PD-L1 بنقاط إيجابية مدمجة (CPS)، حالة MSI/MMR، كلودين 18.2، تنميط جزيئي شامل. علاج متعدد طرائق موجه بمرحلة وحياة. موضعي متقدم (II-III): علاج كيماوي حول جراحة مفضل — FLOT (5-FU/ليكوفورين/أوكساليبلاتين/دوسيتاكسيل) 4 دورات قبل و4 دورات بعد جراحة (تجربة FLOT4 — بقاء محسن مقابل ECF/ECX)، علاج كيماوي إشعاعي حول جراحة بديل في حالات مختارة. مبادئ جراحية: استئصال عقد لمفية D2 معيار (معيار شرق آسيوي، تبني متزايد عالميًا)، استئصال معدة تحت كلي لأورام قاصية، استئصال معدة كلي لقريب/منتشر، استئصال طحال يتجنب إلا إذا متورط. علاج مساعد بعد قبل عملية تحت أمثل أو جراحة أمامية. مرض نقيلي (IV): علاج كيماوي خط أول — FOLFOX، CapOx، XELOX، S-1؛ HER2+ — إضافة ترازستوماب (تجربة ToGA)؛ HER2+ خط ثاني — ترازستوماب ديروكستيكان (DESTINY-Gastric01)؛ MSI-H — بيمبروليزوماب؛ CPS ≥1 (أو ≥5) — بيمبروليزوماب + علاج كيماوي (KEYNOTE-859)؛ كلودين 18.2+ — زولبيتوكسيماب + علاج كيماوي (SPOTLIGHT، GLOW). خطوط لاحقة: راموسيروماب + باكليتاكسيل، إيرينوتيكان، تريفلوريدين/تيبيراسيل. رعاية تلطيفية: مفاغرة معدة صائمية أو دعامة لانسداد، علاج كيماوي تلطيفي، إشعاع لنقائل عرضية، إدارة حبن، دعم تغذوي. بقاء خمس سنوات: مرحلة II 30-50%، مرحلة III 10-30%، مرحلة IV 5-10%.