سرطان درقية كشمي (ATC)

سرطان درقية كشمي (ATC) خبيث غير متمايز نادر لكن عدواني بشكل غير عادي لغدة درقية، يشكل 1-2% من سرطانات درقية لكن يسبب 14-50% من وفيات سرطان درقية بسبب إنذاره الكئيب. مميز نسج مرضي بفقد كامل لتمايز خلية درقية، مظهر ساركوماي، خلية عملاقة، أو شبه حرشفي، نشاط انقسامي عالي، غزو وعائي، نخر واسع، بسلبية TTF-1 وثيروغلوبولين (فقد علامات تمايز)، Ki-67 نموذجيًا >30%. غالبًا ينشأ عبر لا تمايز من سرطان درقية متمايز موجود سابقًا (حليمي أو جريبي) عبر سنوات لعقود، مدعوم بوجود متكرر لبؤر سرطان درقية متمايز متاخمة لمكون كشمي (50-80%).

إمراضية جزيئية: طفرات الأكثر شيوعًا تشمل BRAF V600E (~25-50%)، محث TERT (>70%، متعايش بشكل متكرر مع BRAF)، TP53 (40-70%)، عائلة RAS (HRAS، KRAS، NRAS)، PIK3CA، EIF1AX، اندماجات ALK (نادر)، اندماجات NTRK (نادر). مرحلة IV بـ AJCC طبعة 8 المرحلة الممكنة الوحيدة عند عرض (لا I، II، III): IVA (مرض داخل درقية، <1% من حالات)، IVB (امتداد خارج درقية إجمالي أو عقد إقليمية، ~40%)، IVC (نقائل بعيدة — الأكثر شيوعًا، ~50%). مواقع نقيلية شائعة: رئة (50-80%)، عظام، دماغ، أنسجة لينة. عوامل خطر: عمر متقدم (متوسط 65-70 سنة)، جنس أنثى (هيمنة طفيفة)، مرض درقية موجود سابقًا (دراق متعدد عقد، قصة سرطان درقية متمايز)، نقص يود في بعض مناطق، تعرض إشعاع سابق (مثير جدل).

عرض سريري: كتلة عنق متضخمة سريعًا عبر أسابيع لأشهر قليلة (خلافًا لنمو بطيء لسرطان درقية متمايز)، أعراض ضاغطة (عسر بلع، ضيق نفس، صرير، بحة من غزو عصب حنجري راجع، متلازمة انسداد وريد أجوف)، ألم، كتلة صلبة ثابتة على فحص، تضخم عقد لمفية عنقية، غالبًا بنقائل بعيدة عند عرض (سعال، نفث دم من نقائل رئة، ألم عظم، أعراض عصبية من نقائل دماغ)، أعراض دستورية (فقد وزن، حمى، تعب)، فرط درقية أحيانًا من إفراز هرمون سريع. تشخيص بخزعة نسيج (FNA قد يكون غير ملائم، غالبًا يتطلب إبرة لب أو خزعة مفتوحة بكيمياء مناعية واسعة لتأكيد أصل درقية واستبعاد مرض نقيلي)، علم أمراض بكيمياء مناعية (TTF-1 سلبي أو بؤري، ثيروغلوبولين سلبي، PAX-8 قد يكون إيجابي، سيتوكيراتين متغير، فيمنتين إيجابي، p53 متطفر، BRAF V600E IHC)، اختبار جزيئي (BRAF V600E، NTRK، ALK، RET، إصلاح عدم تطابق، TMB) — عاجل وأساسي لاختيار علاج، CT عنق/صدر، موجات فوق صوتية عنق، PET-CT لتصنيف مرحلة، MRI دماغ/عمود فقري إذا أعراض، تنظير حنجرة لتقييم حبل صوتي.

علاج: يتطلب رعاية متعددة تخصصات عاجلة نظرًا لتقدم مرض سريع. علاج متعدد طرائق: جراحة (استئصال R0 إذا ممكن — استئصال درقية كلي بتسليخ عنق مركزي وجانبي، احتمالًا استئصال رغامى — أفضل نتائج إذا قابلة للتحقيق في IVA/IVB)، علاج إشعاعي شعاع خارجي (غالبًا فرط مجزأ، 60-70 Gy)، علاج كيماوي (دوكسوروبيسين، باكليتاكسيل، سيسبلاتين/دوكسوروبيسين/باكليتاكسيل ثلاثي)، علاج موجه: دابرافينيب + تراميتينيب (BRAF V600E — تحسين ملحوظ في بقاء، موافق FDA لـ ATC)، بيمبروليزوماب + دابرافينيب + تراميتينيب (في تجارب)، لاروتركتينيب/إنتركتينيب لاندماج NTRK+، سيلبركاتينيب لمعدل RET، أليكتينيب لـ ALK+، لينفاتينيب في مختار، علاج مناعي (بيمبروليزوماب لـ MSI-H، TMB عالي). فغر رغامى لاضطراب مجرى هواء، فغر معدة تنظيري عبر جلد لتغذية. حرج: بدء علاج سريع، غالبًا خلال أيام من تشخيص. لجنة أورام متعددة تخصصات، تكامل رعاية تلطيفية من تشخيص. رغم تحسينات، بقاء متوسط يبقى 3-6 أشهر، بقاء سنة 10-20%، بقاء خمس سنوات <5%.