رأب الترابيكولا بالليزر الانتقائي (SLT)

رأب الترابيكولا بالليزر الانتقائي (SLT) هو إجراء ليزر غير شقي مكتبي يستهدف الشبكة الترابيكولية لتعزيز تدفق الخلط المائي وتقليل الضغط داخل العين (IOP) في المرضى مع الزرق مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين. يستخدم SLT ليزر Nd:YAG ذو التبديل Q المضاعف التردد يعمل بطول موجة 532 نانومتر مع مدة نبضة قصيرة جداً (3 نانوثانية) وطاقة منخفضة (0.4-1.0 mJ لكل نقطة، عادة يبدأ بـ 0.8 mJ ويُعاير). حجم النقطة 400 ميكرومتر يغطي تقريباً عارضة شبكة ترابيكولية واحدة. يشير اسم 'الانتقائي' إلى قدرة الليزر على استهداف انتقائياً الخلايا المصطبغة المحتوية على الميلانين (خلايا الشبكة الترابيكولية المصطبغة، خلايا بطانية بشكل أساسي) بدون تلف حراري للخلايا غير المصطبغة المحيطة، الهياكل، وعارضات الشبكة الترابيكولية (انحلال ضوئي حراري انتقائي للخلايا). يتباين هذا مع رأب الترابيكولا بليزر الأرغون الأقدم (ALT، 1979 Wise وWitter)، الذي يستخدم ليزر أرغون موجة مستمرة عالية الطاقة (نقطة 50-150 ميكرومتر، قوة 1000 mW) ينتج تخثر حراري وتندب الشبكة الترابيكولية — محدود بـ 1-2 علاج مدى الحياة بسبب الضرر التراكمي.

آلية العمل: لا يخلق SLT مباشرة تغيرات بنيوية دائمة. بدلاً من ذلك، يبدأ طاقة الليزر الانتقائية المستهدفة لخلايا الشبكة الترابيكولية المصطبغة سلسلة من الاستجابات البيولوجية: (1) إطلاق السيتوكينات (IL-1، TNF-alpha، IL-6، IL-8) خلال ساعات، (2) تجنيد الوحيدات والبلاعم خلال أيام، (3) بلعمة الحطام وإعادة تشكيل المصفوفة خارج الخلية للشبكة الترابيكولية على مدى أسابيع، (4) زيادة سهولة تدفق الخلط المائي خلال 1-3 أشهر، (5) تقليل صافي IOP بنسبة 20-30% من خط الأساس (مشابه للعلاج الأحادي مع مضادات البروستاجلاندين الموضعية). الاستجابة البيولوجية غير مدمرة (لا تندب)، مما يسمح بعلاجات متكررة. الاستطبابات: (1) الزرق الأولي مفتوح الزاوية (POAG) — علاج الخط الأول وفقاً لتجربة LiGHT. (2) ارتفاع ضغط العين — IOP أكبر من 21 ملم زئبق مع عوامل خطر. (3) الزرق الزائف التقشري. (4) الزرق الصبغي (على الرغم من زيادة خطر ارتفاع IOP بعد الليزر بسبب تحرر الصبغة). (5) المريض مع التزام ضعيف بالأدوية الموضعية. (6) المريض الذي يفضل الليزر على القطرات. (7) العلاج المساعد في المرضى على العلاج الطبي الأقصى المحتمل. مضادات الاستطباب: الزرق مغلق الزاوية (يجب أن يكون مفتوح الزاوية في الجونيوسكوبيا)، الزرق العنبي مع التهاب نشط، الزرق الوعائي الجديد، الزرق المتقدم الذي يحتاج تدخل جراحي فوري، الحمل (نسبي)، وعدم القدرة على التعاون مع إجراء المصباح الشقي.

الإجراء: قياس IOP قبل الجراحة، جونيوسكوبيا لتأكيد الزاوية المفتوحة. قطرات تخدير موضعي. علاج مسبق بـ apraclonidine أو brimonidine لتقليل خطر ارتفاع IOP بعد الليزر. المريض جالس في المصباح الشقي مع عدسة جونيوسكوبية (عدسة Latina SLT، Goldmann 3-mirror، أو Magna View) مقترنة بالقرنية مع عامل اقتران لزج. الليزر مضبوط: طول موجة 532 نانومتر، مدة نبضة 3 ns، نقطة 400 ميكرومتر، طاقة بدء 0.8 mJ (معاير لأعلى بزيادات 0.1 mJ بناءً على تكوين الفقاعة — نقطة النهاية المرغوبة هي فقاعات شامبانيا صغيرة عند الشبكة الترابيكولية بدون تجويف مفرط). تقريباً 50-100 طلقة غير متداخلة تسلم إلى 180 درجة (نصف-SLT) أو 360 درجة (SLT كامل) من الشبكة الترابيكولية. مدة الإجراء 5-10 دقائق. IOP بعد الإجراء يقاس عند 30-60 دقيقة وفي 1 أسبوع. قطرات NSAID موضعية أو ستيرويد لمدة أسبوع (بعض الممارسين يتجنبون الستيرويدات لأنها قد تخفف استجابة SLT). يتطور التأثير على مدى 4-6 أسابيع. يجب على المرضى الاستمرار في أدوية الزرق حتى تؤكد المتابعة تقليل IOP. النتائج: 80% من المرضى يحققون تقليل IOP كبير سريرياً (أكبر من 20%) في 1 سنة، مع متوسط تقليل IOP 20-30% (5-7 ملم زئبق من خط الأساس 22-25 ملم زئبق). يستمر التأثير 2-5 سنوات في المتوسط. SLT متكرر قابل للتحقيق مع معدل نجاح مماثل. نتائج تجربة LiGHT في 6 سنوات: 78% من مرضى SLT-أول حققوا هدف IOP بدون دواء، تدخلات جراحية أقل (0% مقابل 2.8% في مجموعة قطرات العين)، تقدم ساد أقل. الآثار الجانبية: ارتفاع IOP عابر (3-5%، معظمه خلال 24 ساعة، يُعالج بقطرات خفض الضغط الموضعية أو acetazolamide الفموي)، التهاب الحجرة الأمامية الخفيف العابر (خلايا، توهج لمدة 1-3 أيام)، احتقان ملتحمي، انزعاج عيني خفيف، ضبابية عابرة، صداع. مضاعفات نادرة: ارتفاع IOP المستمر يتطلب علاج طبي أو جراحي أكثر كثافة، التهاب القزحية الأمامي المطول، التصاقات أمامية محيطية، نزف دموي (نادر)، تلف بطانة القرنية (نادر مع التقنية المناسبة)، ووذمة البقعة (نادر جداً). SLT متكرر يعتبر عندما يرتفع IOP بعد الاستجابة الأولية، عادة 2-5 سنوات بعد العلاج الأول.