الناعور الدموي A المكتسب

الناعور المكتسب A اضطراب نزف مناعي ذاتي نادر ناتج عن التطور التلقائي للأجسام المضادة الذاتية المعادلة عالية الانجذاب IgG (المثبطات) ضد عامل التخثر الثامن، مما يؤدي إلى نقص وظيفي للعامل الثامن وأهبة نزف شديدة. الحدوث السنوي حوالي 1.5 لكل مليون من السكان. AHA له توزيع عمر ثنائي الذروة: النساء الشابات بعد الولادة (5-10% من الحالات عادة خلال 6 أشهر من الولادة) وكبار السن (>65 سنة و50% من الحالات). الارتباطات الكامنة المحددة في 50% من الحالات تشمل الاضطرابات المناعية الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والتصلب المتعدد) والأورام الخبيثة (الأورام الصلبة والدموية) والحمل/بعد الولادة والعدوى والأدوية (البنسلينات والسلفوناميدات والإنترفيرون) والحالات الجلدية (الفقاع والصدفية)؛ 50% مجهولة السبب.

الظهور السريري يختلف بشكل كبير عن الناعور الخلقي A: AHA عادة يسبب نزفاً مخاطياً جلدياً عفوياً (الجلد والأغشية المخاطية) وأوراماً دموية كبيرة في النسيج الرخو والعضلات ونزفاً معدياً معوياً وبولياً تناسلياً ونزفاً خلف الصفاق (مهدد للحياة) ونزفاً جراحياً ونزفاً داخل الجمجمة. نزف المفاصل (تدمي المفاصل علامة الناعور الخلقي) غير شائع. النزف يمكن أن يكون شديداً مع وفيات 9-22% في 1 سنة خاصة عند المرضى الأكبر سناً وذوي معايرات مثبط عالية والذين لديهم ورم خبيث كامن. يتطلب التشخيص: (1) أهبة نزف سريرية أو نتيجة مخبرية لزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط المطول (aPTT) لا يصححه الخلط مع البلازما الطبيعية (خلط 1:1)؛ (2) نشاط منخفض للعامل الثامن (<1-50%)؛ (3) وجود مثبط العامل الثامن مؤكد بمقايسة Bethesda أو Nijmegen Bethesda المعدلة (الوحدات تقيس معايرة المثبط).

العلاج له هدفان متوازيان: التحكم الإرقائي السريع للنزف والتثبيط المناعي لاستئصال المثبط. العوامل الإرقائية تجاوز المثبط: العامل VII المعاد التركيب المنشط (rFVIIa وNovoSeven و90 ميكروغ/كغ كل 2-3 ساعة في البداية) ومركز البروثرومبين المعقد المنشط (aPCC وFEIBA و50-100 U/كغ كل 8-12 ساعة بحد أقصى 200 U/كغ/يوم) عوامل تجاوزية الخط الأول؛ العامل الثامن المعاد التركيب بتسلسل خنزيري (سوسوكتوكوغ ألفا وOBI-1) معتمد لـ AHA يوفر استبدال العامل الثامن المباشر مع تفاعلية متقاطعة منخفضة للأجسام المضادة للعامل الثامن البشري؛ إيميسيزوماب (جسم مضاد ثنائي النوعية يجسر FIXa وFX) قيد التحقيق لكنه ليس قياسياً؛ العامل الثامن البشري عالي الجرعة (50-100 U/كغ) فقط للمثبطات منخفضة المعايرة (<5 BU). التثبيط المناعي لاستئصال المثبط يستخدم الكورتيكوستيرويدات (بريدنيزون 1 مغ/كغ/يوم) كخط أول مدمج غالباً مع السيكلوفوسفاميد (1-2 مغ/كغ/يوم لمدة 4-6 أسابيع) لمعايرات المثبط الأعلى؛ ريتوكسيماب (مضاد CD20 و375 مغ/م2 أسبوعياً x4) خيار خط ثانٍ فعال خاصة لـ AHA الناكس أو المعنّد؛ الغلوبولين المناعي غير فعال. متوسط الوقت للتهدئة 4-7 أسابيع. علاج الحالات الكامنة (الورم الخبيث والمرض المناعي الذاتي) ووقف الأدوية المحفزة (عند الانطباق) ضروري. يجب على المريض تجنب الإجراءات الغازية والحقن العضلية ومضادات الصفائح/مضادات التخثر والأسبرين حتى استئصال المثبط وتطبيع نشاط العامل الثامن.