متلازمة الغلوكاغونوما

الفيزيولوجيا المرضية والمتلازمة السريرية: 1) منشأ الخلايا ألفا - الغلوكاغونوما تنشأ من خلايا الجزيرة ألفا البنكرياسية، تفرز ذاتياً الغلوكاغون والببتيدات المشتقة من البروغلوكاغون؛ تتراوح الأورام من صغيرة (أقل من 2 سم) إلى كبيرة (أكثر من 10 سم)، توجد عادة في جسم وذيل البنكرياس؛ 2) آثار فرط الغلوكاغون - الغلوكاغون يحفز استحداث السكر الكبدي وتحلل الغليكوجين مسبباً فرط سكر/سكري (75-95%)؛ يسرع تقويض البروتين مسبباً فقدان وزن، نقص الأحماض الأمينية في الدم، التهاب لسان، التهاب شفة؛ يعزز تحلل الدهون؛ 3) الحمامى الهجرية النخرية (NME) - تظاهر جلدي مرضي في 65-90%؛ لويحات حمامية حطاطية حويصلية على المناطق حول الفم، حول العجان، البينية، الأطراف السفلية؛ تتطور الآفات عبر التآكل، التقشر، فرط التصبغ؛ الآلية غير واضحة، قد ترتبط بنقص الأحماض الأمينية، نقص الزنك، نقص الأحماض الدهنية الأساسية، السيتوكينات الالتهابية المحرضة بالغلوكاغون؛ 4) فرط التخثر - DVT والصمة الرئوية في 10-30%؛ تشمل الآلية تجمع الصفائح المحرض بالغلوكاغون، تأثير ورمي مصاحب، احتمالاً ارتفاع العامل العاشر؛ 5) العصبية النفسية - اكتئاب، رنح، ضعف معرفي؛ 6) أخرى - فقر دم سوي اللون والحجم، نقص الأحماض الأمينية في الدم، نقص الزنك، أعراض هضمية (إسهال، فقدان شهية).

التشخيص والتوطين: 1) كيميائي حيوي - مستوى الغلوكاغون الصائم (أكثر من 500 بيكوغرام/مل مشير قوياً، أكثر من 1000 تشخيصي؛ ارتفاعات خفيفة يمكن أن تحدث في تشمع، فشل كلوي، إنتان، صيام، تمرين مطول؛ تمييز خلفية MEN1)؛ ارتفاع الكروموغرانين A؛ ببتيد بنكرياسي قد يرتفع معاً؛ الأنسولين والببتيد C؛ HbA1c غالباً مرتفع؛ تعداد الدم الكامل (فقر دم)، الألبومين (منخفض)، الزنك (منخفض)، الأحماض الأمينية (منخفضة)؛ 2) التصوير - CT متباين يظهر كتلة بنكرياسية مفرطة الأوعية، غالباً مع نقائل كبدية؛ MRI مع طور الكبد الصفراوي حساس جداً للنقائل الكبدية؛ تنظير بالموجات فوق الصوتية لتوصيف الورم الأولي وخزعة بإبرة دقيقة؛ 3) التصوير الوظيفي - PET/CT بـ68Ga-DOTATATE (تصوير مستقبلات السوماتوستاتين) للمرحلة - حساسية أكثر من 90% لكشف النقائل، تحدد تعبير المستقبل لتخطيط العلاج؛ 4) الأنسجة المرضية - NET جيد التمايز، إيجابي للكروموغرانين A والسينابتوفيسين، تلوين الغلوكاغون يؤكد نوع الخلية؛ درجة Ki-67 (G1 أقل من 3%، G2 3-20%، G3 أكثر من 20%) تحدد الإنذار والعلاج؛ 5) فحص MEN1 - 5-10% من الغلوكاغونوما تحدث في MEN1؛ افحص بالكالسيوم، PTH، البرولاكتين، اختبار جين MEN1 إن كان هناك تاريخ عائلي.

العلاج والإنذار: 1) الاستئصال الجراحي - علاج نهائي عند التوطين؛ استئصال البنكرياس البعيد مع استئصال الطحال لأورام الذيل، استئصال البنكرياس المركزي أو ويبل للجسم/الرأس؛ جراحة استئصال خفض الورم في المرض النقيلي توفر تخفيف الأعراض وقد تحسن البقاء؛ 2) علاج موجه للكبد للنقائل - استئصال الكبد إن كان معزولاً، الانصمام عبر الشرايين (TAE) أو الانصمام الكيميائي (TACE)، استئصال بالترددات الراديوية، علاج النويدات المشعة بمستقبل الببتيد (177Lu-DOTATATE) لمرض إيجابي مستقبل السوماتوستاتين؛ 3) العلاج الطبي - نظائر السوماتوستاتين (أوكتريوتيد LAR 20-30 ملغ شهرياً، لانريوتيد 120 ملغ شهرياً) تقلل إفراز الغلوكاغون ونمو الورم، تحسن NME وأعراض أخرى في 80-90%؛ 4) العلاج الموجه - إيفيروليموس (مثبط mTOR)، سونيتينيب (TKI) لمرض نقيلي تقدمي؛ 5) العلاج الكيميائي - كابيسيتابين + تيموزولوميد، ستربتوزوسين + 5-FU لأورام عالية الدرجة أو سريعة التقدم؛ 6) رعاية داعمة - تسريب الأحماض الأمينية وتكميل الزنك يحسنان NME بسرعة (خلال أيام)؛ الأنسولين للسكري؛ مضاد التخثر للجلطة الوريدية الخثارية؛ مضادات الاكتئاب؛ دعم تغذوي؛ 7) إعداد قبل الجراحة - 4-6 أسابيع من الأوكتريوتيد وتكميل الأحماض الأمينية يقلل المضاعفات حول العملية؛ تقييم مضاد التخثر قبل الجراحة؛ 8) الإنذار - بقاء 5 سنوات 75-85% إن كان قابلاً للاستئصال، 50-60% إن كان نقيلياً؛ عصر نظائر السوماتوستاتين حسن النتائج؛ يوصى بإدارة مركز NET متعدد التخصصات.