متلازمة العظم النقبي (خلع جزئي للنقبي)

متلازمة العظم النقبي (تسمى أيضاً خلع جزئي للنقبي، نقبي مقفول، نقبي ساقط، متلازمة peroneocuboid، التهاب العصب الراحي الجانبي) هي متلازمة سريرية لألم منتصف القدم الجانبي تُعزى إلى خلع جزئي خفي أو خلع جزئي للعظم النقبي عند مفصل calcaneocuboid. وُصفت الحالة أولاً بواسطة Marshall وHamilton في 1992 في الراقصين، على الرغم من أن كيانات مماثلة وُصفت سابقاً. النقبي هو العظم الأكثر جانبية للقدم، يفصل مع الكاحل خلفياً (مفصل calcaneocuboid)، الإسفين الجانبي إنسياً (مفصل cuboideocuneiform)، وقواعد الـ metatarsals الرابع والخامس أمامياً (مفاصل tarsometatarsal). يمر وتر peroneus longus عبر الأخدود peroneal على السطح plantar للنقبي، ثم يلتصق بالإسفين الإنسي وقاعدة الـ metatarsal الأول — هذا التشريح مركزي لإمراض متلازمة النقبي. تشريح الاستقرار: استقرار النقبي يتم توفيره بواسطة أربطة قوية (calcaneocuboid، الأربطة الظهرانية والـ plantar، الرباط plantar الطويل، رباط 'الزنبرك' calcaneocuboid plantar)، التي يمكن أن تتمدد أو تتمزق مع إصابة الانعكاس أو الانقلاب المفاجئ. النقبي أيضاً مثبت في الموضع بالعضلات والأوتار الملتصقة (peroneus longus، abductor digiti minimi، flexor digitorum brevis، flexor digiti minimi). فسيولوجيا الخلع الجزئي: النقبي عادة ينزلق plantar وإلى الإنسي فيما يتعلق بالكاحل، غالباً عبر الجر بواسطة وتر peroneus longus (الذي يمكن أن يسحب النقبي plantar وإلى الإنسي خلال انعكاس الكاحل المفاجئ أو عدم توازن العضلات). الخلع الجزئي غالباً خفي، غير مرئي على التصوير، لكنه يسبب اضطراب ميكانيكي لمفصل calcaneocuboid، خلل وظيفة وتر peroneal، وميكانيكا حيوية للقدم متغيرة مع ألم القدم الجانبي. الرض الدقيق المتكرر يمكن أن يسبب أيضاً متلازمة النقبي (الإفراط في الاستخدام في الرياضيين، الراقصين).

الديموغرافيا وعوامل الخطر: السكان الرياضيين (راقصو الباليه — الوصف الأصلي، العداؤون، لاعبو كرة السلة، لاعبو كرة القدم، الجمباز)، pes planus (قدم مسطحة — تحيز انقلاب يستعد)، pes cavus (قوس عالي — حمل جانبي متزايد)، إصابات انعكاس الكاحل (4-7% حدوث بعد التواء الكاحل، 17% في التواءات الكاحل الحادة بواسطة بعض السلاسل)، فرط pronation، تباين طول الساق، شذوذ ميكانيكي حيوي، وسمنة. غلبة أنثوية مذكورة، خاصة في الراقصين. العرض السريري: ألم منتصف القدم الجانبي (ألم على طول خط peroneal النقبي من حُدبة peroneal للكاحل إلى قاعدة الـ metatarsals الرابع والخامس)، يسوء مع تحميل الوزن، الدفع، حركة القدم الجانبية، وبعد النشاط؛ غالباً يتبع إصابة انعكاس الكاحل الحادة (ألم النقبي قد يستمر بعد حل ألم الكاحل، مما يؤدي إلى التشخيص الخاطئ كالتواء كاحل مزمن أو tendinopathy peroneal)؛ الألم قد يشع plantar إلى الجانب الجانبي للقدم أو نحو أصابع القدم الرابعة والخامسة؛ مشية مؤلمة مع مرحلة وقفة مختصرة على الجانب المصاب؛ صعوبة الدفع خلال الجري أو القفز؛ عدم استقرار مع مناورات القطع في الرياضيين. الفحص: حساسية فوق النقبي الظهراني (palpate من أمامي إلى الكاحل الجانبي سفلياً إلى حُدبة peroneal للكاحل، ثم أمامياً على طول الأخدود peroneal إلى النقبي plantar وقاعدة الـ metatarsal الرابع). حساسية النقبي plantar على السطح plantar للقدم. نطاق حركة منخفض للنقبي (محدود الانعكاس-الانقلاب أو الحركة الدورانية). اختبارات النقبي الإيجابية: (1) اختبار ضغط النقبي (Newell): المريض في وضع ساجد، الفاحص يثبت الكاحل الخلفي، ثم يطبق بسرعة dorsiflexion والانقلاب على القدم الأمامية — الألم أو النقر إيجابي. (2) اختبار supination منتصف-الرسغي: supinate وadduct القدم الأمامية بشكل سلبي، إعادة إنتاج الألم. (3) اختبار 'سوط' النقبي: palpation متزامن للنقبي أثناء تحريك القدم الأمامية. التشخيص التفريقي: tendinopathy peroneal (peroneus longus أو brevis)، الخلع الجزئي لوتر peroneal، التواء الكاحل الجانبي (عدم الاستقرار المزمن)، كسر العملية الجانبية للـ talus (كسر متزلج الجليد)، كسر قاعدة الـ metatarsal الخامس (كسر Jones، avulsion)، إصابة Lisfranc (مفصل tarsometatarsal)، متلازمة os peroneum (sesamoid مؤلم في peroneus longus)، انحباس العصب الـ sural، كسر العملية الأمامية للكاحل، وكسر إجهاد للنقبي (نادر).

التشخيص: متلازمة النقبي أساساً تشخيص سريري بناءً على التاريخ (خاصة انعكاس الكاحل الحديث أو الإفراط في الاستخدام) ونتائج الفحص الجسدي (ألم منتصف القدم الجانبي، حساسية فوق النقبي، اختبارات النقبي الإيجابية). التصوير غالباً يستخدم لاستبعاد الحالات الأخرى بدلاً من تأكيد متلازمة النقبي (التي نادراً ما تظهر نتائج تصوير واضحة). (1) إشعاعات عادية (AP، جانبي، مائل، تحميل وزن للقدم): غالباً طبيعي، قد تظهر إزاحة dorsal-plantar خفية للنقبي (نادراً مرئي)، شذوذات عظمية، كسور، تغيرات التهاب مفاصل، أو ossicles (os peroneum). (2) MRI: مفيد لاستبعاد الأسباب الأخرى؛ قد يظهر tendinopathy peroneal، وذمة نخاع العظم في النقبي (يقترح الإصابة)، أو شذوذ نسيج رخو آخر. قد لا يظهر الخلع الجزئي مباشرة. (3) فحص CT: تفصيل عظمي أفضل من MRI، يمكن أن يحدد كسوراً مفقودة على الإشعاعات. (4) حقن تشخيصي: حقن مخدر في غمد peroneal أو مفصل calcaneocuboid يمكن أن يساعد في تحديد مصدر الألم. العلاج: معظم الحالات تستجيب جيداً للعلاج المحافظ. (1) مناورة النقبي (حجر أساس العلاج): تنفذ من قبل ممارس مدرب (مقوم العمود الفقري، أخصائي علاج طبيعي، مدرب رياضي، أخصائي قدم، طبيب طب رياضي). تقنيتان رئيسيتان: (a) 'سوط النقبي' (تقنية Mulligan): المريض في وضع supine مع الساق مستقيمة، الفاحص يمسك منتصف القدم بكلتا اليدين، الأصابع تحت النقبي، ثم ينفذ 'سوط' أو 'دفع' سريع نزولاً وجانبياً لتحريك النقبي إلى الموضع المناسب. المريض غالباً يسمع 'نقرة' ويشعر بتخفيف الألم الفوري. (b) 'ضغط النقبي' (تقنية Newell): المريض في وضع ساجد مع الركبة مثنية، الفاحص يثبت الكاحل الخلفي بيد واحدة، باليد الأخرى يمسك القدم الأمامية وينفذ بسرعة dorsiflexion-eversion thrust لتحريك النقبي. كلتا التقنيتين مذكورتان لتوفير راحة الألم الفورية في 70-90% من الحالات، مع النجاح غالباً يحدد بنقرة سمعية ونقص فوري في الحساسية. (2) وسادة/تقويم النقبي: وسادة نقبي صغيرة (3-5 مم سماكة) موضوعة تحت النقبي في الحذاء للحفاظ على الموضع بعد المناورة وتوفير الدعم. غالباً مدمجة مع تقويم مخصص بطول كامل للتصحيح الميكانيكي الحيوي. (3) تقويم القدم: معالجة pes planus الكامن (موضع كعب إنسي، دعم القوس)، pes cavus (إسفين جانبي، تخميد)، أو شذوذات ميكانيكية حيوية أخرى. (4) تعديل النشاط: تجنب الأنشطة المفاقمة، تعديل تحميل الوزن مع عكازات أو حذاء مشي إذا كان الألم شديداً. (5) ثلج وNSAIDs للالتهاب. (6) العلاج الطبيعي: تقوية أوتار peroneal (تمارين الانقلاب مع شريط مقاومة)، تمدد اللفافة plantar، تمدد العجل، تقوية عضلات القدم الداخلية، تدريب التوازن وproprioception. (7) تقنيات التضميد (تضميد منخفض-Dye، تضميد peroneal) لدعم موضع النقبي. (8) معالجة الحالات المتزامنة: عدم استقرار الكاحل، tendinopathy peroneal، التهاب اللفافة plantar. (9) تثقيف المريض: تمارين منزلية، استخدام التقويم خلال النشاط الرياضي، عودة تدريجية إلى الرياضة. العلاج الجراحي نادراً مطلوب ومحفوظ للحالات المقاومة مع علم أمراض بنيوي مؤكد (تمزقات الأربطة، الخلع الجزئي المؤلم المستمر)، مع النظر في إجراءات النسيج الرخو أو arthrodesis. الإنذار والنكس: معظم المرضى يختبرون تحسن فوري إلى سريع بعد المناورة. النكس شائع (أكثر من 30%) غالباً بسبب العوامل الميكانيكية الحيوية المستعدة المستمرة. الإدارة طويلة الأمد مع تقويم، تقوية، ومعالجة العوامل الميكانيكية الحيوية تساعد في منع النكس.