لوكيميا نقوية وحيدات حداث (JMML)

لوكيميا نقوية وحيدات حداث (JMML) خبث دموي استنساخ أطفال نادر عدواني مصنف تحت ورمات خلل تنسج نقوي-تكاثر نقوي (MDS/MPN) في تصنيف WHO 2017/2022، متميزة عن CMML بالغ ولوكيميات أطفال أخرى. JMML تشكل 1-2% من لوكيميات أطفال بحدوث سنوي 1.2 لكل مليون طفل، تصيب غالبًا أطفال صغار (عمر متوسط 2 سنوات، 95% تحت 6 سنوات)، بهيمنة ذكورية (2.5:1). معايير تشخيصية تتطلب: كثرة وحيدات محيطية مستمرة ≥1,000/مل، BCR-ABL1 سلبي، أقل من 20% أرومات في دم ونخاع، إضافة إلى واحد أو أكثر من: طفرة جسدية في مسار RAS (PTPN11، KRAS، NRAS، CBL، NF1)، أحادية 7، هيموغلوبين جنيني متزايد (HbF لعمر)، فرط حساسية GM-CSF في مختبر (تكوين مستعمرة نقوية في تركيزات GM-CSF منخفضة).

إمراضية: JMML أساسًا 'RASopathy' — تتميز بتنشيط بنائي لمسار إشارة RAS-MAPK يؤدي لتكاثر مفرط لسلائف نقوية. منظر طفرات يشمل متلازمات جينية تستعد لـ JMML (تمثل 15-20% من حالات): متلازمة نونان وRASopathies مرتبطة بطفرات PTPN11 جينية (50% من JMML موروثة)، ورم ليفي عصبي نوع 1 (NF1) بفقدان NF1 جيني، متلازمة CBL بطفرات CBL جينية (75% لديهم هدأة عفوية)؛ طفرات جسدية كمحرك أساسي (75-85% من حالات): PTPN11 (35%)، NRAS (15%)، KRAS (15%)، NF1 (5%)، CBL (10-15%، غالبًا مع جينية متزامنة). تقريبًا 10-15% لديهم أحادية 7. دراسات جينومية حديثة تحدد طفرات تعاونية في منظمات بيئية (ASXL1، EZH2، SETBP1، JAK3) تسوء إنذار.

تظاهر سريري وتشخيص وعلاج: تظاهر كلاسيكي يشمل ضخامة كبد طحال (95% — غالبًا ضخمة، سمة سائدة)، اعتلال عقد لمفية (75%)، شحوب (فقر دم)، حمى، تعب، عدوى تنفسية متكررة، طفح جلدي (شبيه إكزيما، بقع قهوة بلبن، أصفرومات، طفح فراشي، لوكيميا جلدية)، نزف/حبرات، فشل نمو، التهاب عقد لمفية، التهاب أذن وسطى. سمات مخبرية: كثرة كريات بيض بكثرة وحيدات (متوسط WBC 30-50,000/مل)، فقر دم، قلة صفيحات، هيموغلوبين جنيني (HbF) مرتفع لعمر (سمة رئيسية)، لطاخة دم محيطية بسلائف نقوية وأرومات (<20%)، LDH مرتفع. نخاع عظم يظهر نخاع فرط خلوية بهيمنة نقوية وحيدات، أقل من 20% أرومات، تغيرات خلل تنسج متغيرة، خلايا وحيدات/شبيهة وحيدات، أحيانًا تليف خفيف. تشخيص تفاضلي: عدوى فيروسية (EBV، CMV، HHV-6، فيروس صغير — JMML كاذب)، اضطرابات مسار RAS أخرى، CML لانمطية، تفاعلات شبيهة لوكيميا. علاج: زرع خلايا جذعية مكونة للدم مغاير (HSCT) الوحيد علاج شفائي ببقاء كلي 50-70%، مستطب لمعظم مرضى عدا متلازمة CBL (غالبًا هدأة عفوية) وبعض حالات متلازمة نونان (بعض مسارات محدودة ذاتيًا)؛ متبرع قريب أو غير قريب متطابق HLA مفضل، تكييف بـ بوسولفان-فلوداربين-ميلفالان، تريوسولفان-فلوداربين-ثيوتيبا، أو أنظمة مكثفة أخرى؛ انتكاس يحدث في 35-50% (الأعلى بين لوكيميات أطفال بعد HSCT) غالبًا خلال سنة أولى، خفض كبت مناعي وضخ لمفاويات متبرع قد يحقق هدأة. علاج كيميائي قبل زرع: دور محدود، سيتارابين جرعة منخفضة، فلوداربين، 6-ميركابتوبورين؛ أزاسيتيدين (عامل ناقص مثيلة) يظهر وعدًا كجسر لزرع بمعدلات استجابة 30-50%، سمية أقل من علاج كيميائي مكثف. علاجات مستهدفة (تجارب سريرية): مثبطات MEK (تراميتينيب، سيلوميتينيب) لمرض مسار RAS، مثبطات JAK، مثبطات RAF، استراتيجيات تركيبة. JMML مرتبطة بـ CBL قد يكون لديها حل عفوي ومراقبة في حالات مختارة. اعتبارات خاصة: مشورة عائلية وراثية واختبار لمتلازمات مسار RAS، مراقبة مرضى NF1 لخبائث، استراتيجيات تطعيم بعد HSCT، متابعة طويلة أمد لآثار متأخرة لزرع تشمل خبائث ثانوية، عواقب نمو وغدد صماء، قضايا خصوبة. عوامل إنذارية: عمر >2 سنوات، عدد صفيحات <33,000/مل، HbF >10%، خطر انتكاس بعد HSCT، ملف طفرات (PTPN11 أسوأ، CBL أفضل). نتائج طويلة أمد: بقاء كلي خمس سنوات 50-70% بـ HSCT؛ انتكاس يبقى عائق رئيسي لشفاء.