لوكيميا أرومية لمفية حادة (ALL) — مفصل

لوكيميا أرومية لمفية حادة (ALL) خبث دموي عدواني ناتج عن تكاثر استنساخ لخلايا سلائف لمفية غير ناضجة (أروماتلمفية) في نخاع عظم بمشاركة دم محيطي، عضو، وجهاز عصبي مركزي. ALL أكثر سرطان أطفال شيوعًا (25-30% من خبائث طفولة) لكن نادرة في بالغين (حدوث 1-2 لكل 100,000)، بتوزيع ثنائي النمط: أعلى حدوث في أطفال 2-5 سنوات (ذروة ALL طفولة بإنذار ممتاز، معدل شفاء 90%+)، ذروة ثانية في بالغين >50 سنة (إنذار أسوأ، معدل شفاء 30-50%). تصنيف WHO 2017/2022 يميز ALL خلية B (75-85% من حالات) وALL خلية T (15-25%) بأنواع جزيئية فرعية متعددة مهمة لإنذار وعلاج.

أنواع جزيئية فرعية لـ ALL خلية B: فرط ثنائي صيغي عالٍ (عدد كروموسوم >50) — إنذار مواتٍ، شائع في أطفال؛ اندماج ETV6-RUNX1 — مواتٍ، شائع في أطفال؛ اندماج BCR-ABL1 (ALL Ph+ كروموسوم فيلادلفيا إيجابي بـ t(9;22)(q34;q11)) — تاريخيًا إنذار سيء تحسن دراماتيكيًا بمثبطات تيروزين كيناز (TKIs)، 25-30% من ALL بالغ، يزداد بعمر؛ إعادة ترتيب KMT2A (MLL) — إنذار سيء خاصة في رضع؛ ناقص ثنائي صيغي (عدد كروموسوم <44) — إنذار سيء؛ تضخيم iAMP21 داخل كروموسومي لكروموسوم 21 — معاكس؛ ALL شبيه Ph (شبيه BCR-ABL1) — ملف تعبير جين مشابه لـ ALL Ph+ بآفات منشطة كيناز متنوعة (CRLF2، JAK1/2، اندماجات فئة ABL تشمل PDGFRA، PDGFRB، NTRK3) — يشمل 15-25% من B-ALL طفولة و25-30% من بالغ شاب، إنذار سيء لكن مستجيب لـ TKIs مستهدفة؛ إعادة ترتيبات TCF3-PBX1، MEF2D، ZNF384؛ معاد ترتيب DUX4 بحذف ERG (مواتٍ). ALL خلية T: ALL سلائف خلية T مبكرة (ETP-ALL — نوع فرعي متميز بسمات خلية جذعية وإنذار سيء، 10-15% من T-ALL)، T-ALL كلاسيكي بطفرات NOTCH1 (60%)، طفرات FBXW7، حذف PTEN، مشاركة منصفية شائعة.

تظاهر سريري وتشخيص وعلاج: بداية سريعة عبر أسابيع لأعراض فشل نخاع عظم (تعب، شحوب، ضيق نفس من فقر دم؛ نزف/حبرات/كدمات من قلة صفيحات؛ حمى وعدوى من قلة عدلات)، أعراض B (حمى، تعرق ليلي، فقدان وزن)، ضخامة كبد طحال، اعتلال عقد لمفية، ألم عظم (خاصة في أطفال — مميز)، مشاركة خصوية (موقع ملاذ)، أعراض CNS (صداع، قيء، اعتلال عصب قحفي من لوكيميا CNS، 5-10% عند تشخيص، أكثر في T-ALL)، كتلة منصفية بضائقة تنفسية (T-ALL، 50-60%)، متلازمة تحلل ورم عند تقديم (فرط حمض يوريك دم، فرط فوسفات دم، فرط بوتاسيوم دم، نقص كالسيوم دم، AKI)، فرط تنسج لثوي، مشاركة جلدية (نادرة). تشخيص: خزعة وشفط نخاع عظم تظهر >20% أروماتلمفية (غالبًا >80%)، مورفولوجيا مميزة (خلايا صغيرة لمتوسطة بنسبة N:C عالية، سيتوبلازم ضئيل، كروماتين دقيق)، تنميط مناعي شامل (B-ALL: CD19، CD22، CD79a إيجابي بـ CD10، CD20، تعبير غلوبولين مناعي سطحي بمرحلة نضج، TdT إيجابي؛ T-ALL: CD2، CD3، CD5، CD7 إيجابي، TdT إيجابي، ETP-ALL: CD7+ بواسمات نقوية/خلية جذعية CD34، CD117، MPO)، تنميط خلوي وراثي شامل واختبار جزيئي (تنميط نووي، FISH، RT-PCR، لوحات NGS لـ BCR-ABL1، MLL/KMT2A، ETV6-RUNX1، TCF3-PBX1، IKZF1، JAK2، CRLF2، NOTCH1)، تحليل CSF بسيتولوجيا وقياس تدفق. علاج: بروتوكولات أطفال (BFM، COG، NOPHO) بعلاج كيميائي مكثف متعدد عوامل مطول (إحداث بفينكريستين، ديكساميثازون/بريدنيزون، أسباراجيناز، أنثراسيكلين؛ تثبيت بسيكلوفوسفاميد، سيتارابين، ميركابتوبورين؛ وقاية CNS بميثوتريكسات داخل قراب؛ صيانة بميركابتوبورين، ميثوتريكسات، فينكريستين لـ 2-3 سنوات). بروتوكولات بالغ: مستوحاة من أطفال (CALGB 10403، GMALL) لبالغين أصغر سنًا — نتائج محسنة؛ hyper-CVAD لمرضى أكبر سنًا. ALL Ph+: إضافة TKI (إيماتينيب، داساتينيب، بوناتينيب) — تحسن دراماتيكي من 30% لـ 70-80% معدل شفاء. علاجات مستهدفة/مناعية: بليناتوموماب (CD19/CD3 BiTE) لمرض MRD إيجابي ومنتكس/مقاوم؛ إينوتوزوماب أوزوغاميسين (CD22 ADC)؛ علاج خلايا CAR-T (tisagenlecleucel لـ B-ALL أطفال/بالغ شاب حتى 25 سنة، brexucabtagene autoleucel لـ B-ALL بالغ)؛ زرع خلايا جذعية مغاير في هدأة كاملة أولى لبالغين عاليي خطر، هدأة ثانية لمرض منتكس؛ علاج موجه CNS بعلاج كيميائي داخل قراب وإشعاع قحفي في حالات مختارة. نتائج: ALL أطفال بقاء كلي خمس سنوات >90% في خطر معياري، 80-85% في خطر عالٍ؛ ALL بالغ 30-50% بعلاج كيميائي تقليدي، 60-70% ببروتوكولات مستوحاة من أطفال، 70-80% في Ph+ بـ TKI.