كسر الإجهاد للـ metatarsal (كسر الجندي)

كسر الإجهاد للـ metatarsal هو إصابة فرط الاستخدام لأحد عظام الـ metatarsal (الأول إلى الخامس) ناجمة عن التحميل تحت الأقصى المتكرر الذي يتجاوز قدرة العظم الجوهرية على إعادة التشكيل وإصلاح الضرر الدقيق. إنه أحد أكثر كسور الإجهاد شيوعاً في الطرف السفلي، يمثل 5-25% من جميع كسور الإجهاد، وكسر الإجهاد الأكثر شيوعاً في القدم. التشريح والميكانيكا الحيوية: الـ metatarsals هي خمسة عظام طويلة تربط الرسغ بأصابع القدم، مع الـ metatarsal الأول هو الأكبر والأكثر تحميلاً للوزن، والـ metatarsals 2-5 أصغر. الـ metatarsal الثاني له تشريح فريد يستعد لكسر الإجهاد: (1) الأطول من الـ metatarsals (أحياناً أطول من الأول في 'قدم Morton'). (2) موضع قاعدة ثابت (متراجع) عند مفصل Lisfranc مع تعلقات أربطة قوية تخلق رافعة صلبة نسبياً خلال الدفع. (3) تركيز قوى الانحناء خلال مرحلة دفع المشي. (4) الـ metatarsal الثاني هو ذروة القوس الطولي، ينقل القوى من العمود الإنسي. الـ metatarsal الثاني يمثل 50-70% من جميع كسور إجهاد الـ metatarsal. الـ metatarsal الثالث هو التالي الأكثر شيوعاً (15-25%). كسور إجهاد الـ metatarsal الخامس أقل شيوعاً لكنها مهمة سريرياً بسبب خطر عدم الالتحام الأعلى في كسور الديافيز القريبة (المناطق 2-3، بما في ذلك كسر Jones الكلاسيكي). الفسيولوجيا المرضية: العظم يعيد التشكيل باستمرار استجابة للتحميل الميكانيكي (قانون Wolff) — osteoclasts تمتص مصفوفة العظم التالفة وosteoblasts تشكل عظماً جديداً. تحدث كسور الإجهاد عندما يتجاوز التحميل المطبق معدل إعادة تشكيل العظم وتتراكم الكسور الدقيقة، تتقدم في النهاية إلى كسر سريري. التقدم على طول استمرارية: تفاعل الإجهاد (وذمة نخاع العظم، تفاعل سمحاق بدون اضطراب القشرة) → كسر الإجهاد (خط كسر غير كامل عبر القشرة) → كسر كامل (نادر للـ metatarsal). يمكن أن تكون كسور الإجهاد إما من نوع التعب (عظم طبيعي معرض لإجهاد غير طبيعي، شائع في الرياضيين) أو من نوع عدم الكفاية (عظم ضعيف غير طبيعي معرض لإجهاد طبيعي، شائع في هشاشة العظام، ما بعد الإشعاع، إلخ).

عوامل الخطر والديموغرافيا: (1) السكان الرياضيين: العداؤون لمسافات طويلة (حدوث 1-13% من العداءين)، المجندون العسكريون خلال التدريب الأساسي (10-30% حدوث في بعض السلاسل)، راقصو الباليه (إجهادات قدم عالية)، لاعبو كرة السلة، لاعبو كرة القدم، الجمباز، فرسان الخيل. (2) زيادة مفاجئة في شدة التدريب، الحجم، التواتر (السبب الأكثر شيوعاً قابل للتحديد — 'كثير جداً، قريب جداً، سريع جداً'). (3) تغيير في سطح التدريب (خرسانة، أسفلت) أو أحذية (تخميد بالٍ، التحول إلى أحذية بسيطة). (4) الجنس الأنثوي (4-5x خطر أعلى من الذكور في بعض المجموعات الرياضية)، خاصة مع الثلاثي للرياضية الأنثوية: توافر طاقة منخفض، خلل الحيض (oligomenorrhea، amenorrhea)، وكثافة معدنية عظمية منخفضة (osteopenia، هشاشة العظام). RED-S (نقص الطاقة النسبي في الرياضة) هو المصطلح المعاصر الأوسع. (5) هشاشة العظام وosteopenia (النساء بعد سن اليأس، الرجال مع نقص الغونادية، استخدام الستيرويد المزمن). (6) نقص فيتامين D (أقل من 30 ng/mL) وإدخال الكالسيوم غير الكافي. (7) شذوذ ميكانيكي حيوي: قدم cavus (قوس عالي مع عمود جانبي صلب، حمل metatarsal جانبي متزايد — يستعد لكسور الـ metatarsal الخامس)، pes planus (فرط pronation، حمل إنسي متزايد)، تباين طول الساق، hallux valgus (نقل الحمل إلى الـ metatarsal الثاني — 'metatarsalgia النقل')، Morton's neuroma. (8) bunion أو فرط حركة الشعاع الأول يؤدي إلى فرط تحميل الـ metatarsal الثاني. (9) مرض العظم الأيضي (قصور درقي، فرط جارة درقية، سوء امتصاص). (10) التدخين والإفراط في تناول الكحول. (11) اضطرابات الأكل (anorexia nervosa، bulimia). (12) كسر إجهاد سابق (خطر نكس عالي).

العرض السريري والتشخيص: بداية تدريجية لألم القدم الأمامية (على مدى أيام إلى أسابيع من النشاط)، غالباً خفيف في البداية وفقط مع نشاط عالي الشدة، يتقدم إلى ألم مع جميع تحميل الوزن وحتى في الراحة. الألم عادة يوصف بأنه عميق، مؤلم، أو نابض في القدم الأمامية الظهرانية. غالباً يبلغ المريض عن تغيير حديث في التدريب (زيادة في الميل، تغيير في الأحذية أو السطح). الفحص: حساسية مباشرة فوق الـ metatarsal المتورط (palpate الجانب الظهراني، حرك الإصبع على طول الجذع)، تورم وحرارة خفيفة، أحياناً احمرار، ألم منخفض مع الموضع غير حامل الوزن. اختبار الضغط (اضغط عبر جميع الـ metatarsals أو طبق ضغط محوري على الـ metatarsal المتورط) يعيد إنتاج الألم. اختبار الشوكة الرنانة (ضع شوكة رنانة مهتزة فوق العظم المتورط) غالباً يعيد إنتاج الألم (حساسية ~75%). التصوير: (1) إشعاعات عادية (AP، جانبي، مائل، تحميل وزن للقدم): غالباً طبيعية في كسر الإجهاد المبكر (أقل من 2-6 أسابيع)؛ النتائج الإيجابية تظهر 2-6 أسابيع بعد بداية الأعراض وتشمل تفاعل سمحاق (عتامة خطية على طول العظم)، تثخن قشري، تكوين callus (النتيجة الأكثر شيوعاً)، تصلب بؤري، ونادراً خط كسر. إعادة الإشعاعات في 2-3 أسابيع قد تظهر تغيرات إذا كان الأولي طبيعياً. (2) MRI: شديد الحساسية (أكثر من 90%) ومحدد لتفاعل الإجهاد وكسر الإجهاد؛ T1 يظهر إشارة منخفضة في موقع الكسر، T2/STIR يظهر إشارة متزايدة (وذمة نخاع العظم، وذمة سمحاق، وذمة نسيج رخو محيط)، مع كشف خط الكسر في الحالات المتقدمة. تصنيف MRI (تصنيف Fredericson لتفاعل الإجهاد): الدرجة 1 (وذمة نخاع خفيفة)، الدرجة 2 (وذمة معتدلة)، الدرجة 3 (وذمة واسعة، كسر قشري)، الدرجة 4 (خط كسر مرئي). الأفضل للتشخيص المبكر. (3) فحص CT: مفيد لاكتشاف خط الكسر القشري، الكسور الخفية، تقييم الإكمال أو المدى. أقل حساسية من MRI لتفاعل الإجهاد المبكر. (4) فحص العظم (Tc-99m bone scan): شديد الحساسية لكنه أقل خصوصية (امتصاص بؤري متزايد في موقع الكسر، مكثف في المراحل المبكرة). مفيد عندما MRI غير متاح. (5) الموجات فوق الصوتية (أقل شيوعاً استخداماً). التشخيص التفريقي: metatarsalgia، Morton's neuroma، Freiberg infraction (نخر عظمي مجهول السبب لرأس الـ metatarsal)، التهاب مفاصل tarsometatarsal (Lisfranc)، نقرس، التهاب مفاصل إنتاني، tendinopathy peroneal، اضطرابات اللفافة plantar، التهاب sesamoid. العلاج: معظم كسور إجهاد جذع الـ metatarsal (الأول إلى الرابع وكسور الجذع البعيد ورأس الـ metatarsal الخامس) تشفى مع الإدارة المحافظة. مبادئ العلاج: (1) تعديل النشاط: توقف الأنشطة المحملة بالصدمة لمدة 4-8 أسابيع (تدريب متقاطع مع أنشطة غير صدمية مثل السباحة، ركوب الدراجات، الجري في الماء يحافظ على اللياقة، لكن خالي من الألم). (2) تحميل وزن محمي: حذاء صلب النعل (إدراج لوحة كربون)، حذاء ما بعد العملية (CAM walker)، أو تقويم صلب لمدة 4-6 أسابيع؛ الحالات المؤلمة بشدة قد تستفيد من عدم تحميل الوزن مع عكازات في البداية. (3) ثلج وNSAIDs للالتهاب والألم (بعض الجدل حول NSAIDs تأخر شفاء العظم لكن يعتبر عموماً آمن للكورسات القصيرة). (4) كالسيوم 1000-1200 مغ/يوم وفيتامين D 1000-2000 IU/يوم مكملات، مع فحص مستوى 25-OH فيتامين D في المصل وتصحيحه. (5) معالجة العوامل المساهمة الكامنة: تحسين التغذية (خاصة في الثلاثي للرياضية الأنثوية)، تصحيح الشذوذ الميكانيكي الحيوي مع تقويم مخصص أو تعديلات الأحذية، خطة عودة تدريجية إلى التدريب مع حجم مقلل في البداية. (6) تقييم كثافة العظم (DEXA) في المرضى مع عوامل خطر (بعد سن اليأس، كسور سابقة، BMI منخفض). (7) إحالة الغدد الصماء لخلل الحيض، نقص الغونادية، علاج اضطراب الأكل. (8) العلاج الطبيعي للتقوية وتحليل المشية. العلاج الجراحي: عادة غير مطلوب لكسور إجهاد جذع الـ metatarsal النموذجية الثانية-الرابعة (أكثر من 95% تشفى مع الإدارة المحافظة). الاستثناء: كسور إجهاد الديافيز القريب للـ metatarsal الخامس (المناطق 2-3) بما في ذلك كسر Jones — معدلات عدم الالتحام عالية مع الإدارة المحافظة (50% معدل عدم الالتحام أو وقت أطول للالتحام)، لذا غالباً يُعالج جراحياً مع تثبيت برغي داخل النخاع عبر الجلد (خاصة في الرياضيين الذين يريدون عودة سريعة إلى الرياضة). كسور إجهاد للزورق الرسغي (كيان ذو صلة) غالباً أيضاً جراحية بسبب خطر عدم الالتحام. كسور إجهاد الـ metatarsal الأول قد تتطلب نادراً علاج جراحي للانزياح. استطبابات جراحية أخرى: عدم الالتحام بعد إدارة محافظة مناسبة، انزياح، رياضيون يتطلبون عودة سريعة إلى منافسة عالية المستوى. الوقاية: تقدم تدريب تدريجي (لا تزد عن 10% زيادة في الميل في الأسبوع)، أحذية مناسبة مع تخميد كاف واستبدال عند 300-500 ميل، تقييم وتصحيح ميكانيكي حيوي، تحسين تغذوي مع كالسيوم كاف، فيتامين D، وتوافر طاقة، معالجة خلل الحيض في الرياضيات، توقف التدخين. النتائج: معظم كسور إجهاد الـ metatarsal تشفى تماماً في 4-8 أسابيع مع الإدارة المحافظة؛ كسور إجهاد الـ metatarsal الخامس قد تتطلب أطول (8-12 أسبوع) أو جراحة. خطر النكس كبير إذا لم تعالج العوامل الكامنة (حتى 40% في الثلاثي للرياضية الأنثوية بدون تدخل).