كسر الضلع صدمة الصدر

كسر الضلع هو إصابة عظمية لواحد أو أكثر من الأضلاع تنتج عادة عن صدمة صدر حادة. تمثل كسور الضلع حوالي 10 بالمئة من جميع قبولات صدمة الصدر و 50 بالمئة من حالات إصابة الصدر الكبيرة. ترتبط عادة بتصادمات السيارات (الأكثر شيوعاً، 50-60 بالمئة من الحالات في البالغين)، السقوط (خاصة في كبار السن)، الإصابات الرياضية، الاعتداء، الإصابة المهنية، ونادراً من السعال الشديد في الأفراد المصابين بهشاشة العظام. تتراوح الأهمية السريرية من الكسور المعزولة الطفيفة مع الحد الأدنى من الأعراض إلى الصدر المهبط المهدد للحياة مع فشل التنفس، مع الوفيات والاعتلال المرتبطين بقوة بعدد الكسور، عمر المريض (الوفيات 19 بالمئة لكبار السن مع 6+ كسور)، ووجود الإصابات المرتبطة.

التشريح والفيزيولوجيا المرضية: 1) القفص الصدري يتكون من 12 زوجاً من الأضلاع (الأضلاع الحقيقية 1-7 المرتبطة بالقص، الأضلاع الكاذبة 8-10 المرتبطة بالغضروف الضلعي للضلع 7، الأضلاع العائمة 11-12 لا ترتبط أمامياً)، القص، و 12 فقرة صدرية؛ 2) كل ضلع له رأس، رقبة، حدبة، وجسم مع هياكل وعائية وعصبية تجري على طول الحدود السفلية (الشريان بين الأضلاع، الوريد، والعصب في الأخدود الضلعي)؛ 3) ينتج كسر الضلع عن الصدمة المباشرة (الأكثر شيوعاً) أو الصدمة غير المباشرة من الضغط المفاجئ على جدار الصدر؛ 4) كسور الضلع 1 (نادرة بسبب الموقع المحمي) — مطلوبة قوة كبيرة، مرتبطة بحدوث عالٍ من الإصابة الوعائية والعصبية الكبيرة (إصابة الشريان تحت الترقوة، إصابة الضفيرة العضدية، إصابة الرأس والعمود الفقري)؛ 5) كسور الأضلاع 4-9 الأكثر شيوعاً (جدار الصدر الجانبي الأكثر تعرضاً)؛ 6) كسور الضلع السفلي (8-10) — مرتبطة بإصابات أعضاء البطن (الأيمن السفلي مع الكبد، الأيسر السفلي مع الطحال، إصابة الكلى)؛ 7) كسور الضلع العائم (11-12) — مرتبطة بإصابة الكلى؛ 8) ينتج الصدر المهبط من 3 أو أكثر من الأضلاع المتجاورة المكسورة في موضعين أو أكثر تخلق قطعة عائمة بحرية تتحرك بشكل متناقض مع التنفس (إلى الداخل أثناء الشهيق، إلى الخارج أثناء الزفير)، مما يسبب ضعف تهوية شديد؛ 9) الكدمة الرئوية غالباً ما تتعايش مع كسور الضلع (10-30 بالمئة)، تسبب نزيفاً ووذمة في حمة الرئة مع عدم تطابق V/Q ونقص الأكسجة؛ 10) التحفيظ (القمع غير الإرادي للتنفس العميق بسبب الألم) يؤدي إلى انخماص، احتباس المخاط، نقص الأكسجة، الالتهاب الرئوي.

التصنيف: 1) حسب العدد — مفرد معزول (الأقل شدة)، متعدد (≥2)، متعدد البؤر (متعدد غير متجاور)؛ 2) حسب الضلع المتأثر — العلوي (1-3، تشير إلى قوة كبيرة)، الأوسط (4-9، الأكثر شيوعاً، جدار الصدر الجانبي)، السفلي (10-12، مرتبط بإصابة البطن)؛ 3) حسب الموقع — أمامي (ارتباط الغضروف)، جانبي (الأكثر شيوعاً)، خلفي (ارتباط فقري)؛ 4) حسب النمط — غير منزاح (الأكثر شيوعاً، تحول < 50 بالمئة)، منزاح (تحول >50 بالمئة)، مفتت (شظايا متعددة)؛ 5) حسب الدرجة — كسر غير كامل أو إجهاد (الرياضيون، الحمل المتكرر)، كسر كامل؛ 6) نمط خاص — صدر مهبط (3+ أضلاع متجاورة مكسورة في 2+ مواضع تخلق قطعة بحركة متناقضة)؛ 7) إصابات مرتبطة — كسور الضلع المعزولة مقابل صدمة متعددة؛ 8) حسب السبب — صدمة حادة (الأكثر شيوعاً)، صدمة نافذة (إطلاق نار، طعن)، كسر مرضي (هشاشة العظام مع الحد الأدنى من الصدمة، الورم الخبيث مع صدمة أقل)، كسر إجهاد (الرياضيون — لاعبو الجولف، المجدفون، التنس، رافعو الأثقال، رماة البيسبول)، علاج المنشأ (بعد الإنعاش القلبي الرئوي، بعد جراحة الصدر).

الأهمية السريرية والمضاعفات: 1) الوفيات — تختلف حسب العمر وعدد الكسور: تحت 65 مع 1-2 كسر < 1 بالمئة وفيات؛ فوق 65 مع 6+ كسور 19 بالمئة وفيات؛ فوق 65 مع 4+ كسور 12 بالمئة؛ 2) المضاعفات الشائعة تشمل: أ) استرواح الصدر (15-30 بالمئة — هواء في الفضاء الجنبي، يمكن أن يكون استرواح الصدر التوتري يتطلب تخفيف الضغط الفوري)؛ ب) تدمي الصدر (10-25 بالمئة — دم في الفضاء الجنبي من تمزق الشريان بين الأضلاع أو الكدمة الرئوية)؛ ج) كدمة رئوية (10-30 بالمئة — إصابة أنسجة الرئة المباشرة، تنتج عدم تطابق V/Q، نقص الأكسجة، غالباً ما تبلغ ذروتها 24-48 ساعة بعد الإصابة)؛ د) انخماص (شائع جداً — من التحفيظ، احتباس المخاط)؛ هـ) التهاب رئوي (5-10 بالمئة — خطر متزايد في كبار السن، أولئك الذين لديهم كسور متعددة، الجمود)؛ و) صدر مهبط (3+ أضلاع متجاورة مكسورة في 2+ مواضع — حركة صدر متناقضة، تنازل تنفسي شديد، الوفيات 33 بالمئة بدون علاج)؛ ز) ARDS (نادر ولكن مهدد للحياة)؛ ح) الدبيلة (متأخرة)؛ ط) ألم مزمن (يحدث في 40-50 بالمئة في 6 أشهر)؛ ي) التحام سيء أو عدم التحام (نادر، مع ألم مزمن)؛ ك) انفصال غضروف ضلعي (الغضروف من القص)؛ 3) إصابات مرتبطة شائعة — كدمة رئوية، تدمي الصدر/استرواح الصدر، إصابة الأوعية بين الأضلاع (تدمي الصدر مهدد للحياة)، إصابة الكبد (الكسور السفلى اليمنى)، إصابة الطحال (الكسور السفلى اليسرى)، إصابة الكلى (الأضلاع العائمة)، إصابة العمود الفقري، إصابة الرأس، كدمة قلبية، إصابة الأبهر (نادرة ولكن مدمرة مع كسور الضلع 1-3 أو كسر القص).