إصبع المطرقة (تمزق وتر الباسط عند DIP)

إصبع المطرقة (أيضاً إصبع البيسبول، إصبع الإسقاط، إصبع المطرقة) هي إصابة وتر باسط مغلقة شائعة تحدث عند المفصل بين السلاميات البعيد (DIP)، تتميز باضطراب وتر الباسط النهائي عند إدخاله في الجانب الظهراني للسلامية البعيدة، مما يسبب عدم القدرة على التمديد النشط لطرف الإصبع وتشوه ثني مميز. إنها إحدى أكثر إصابات الوتر المغلقة شيوعاً في اليد، غالباً في الرياضيين والبالغين منتصف العمر. تحدث الإصابة عادة من ثني قسري لمفصل DIP أثناء انقباض وتر الباسط النشط (ضد المقاومة) — الآلية الكلاسيكية هي ضربة محورية على طرف الإصبع الممدد عند التقاط كرة تضرب الطرف بدلاً من القبض في الراحة (البيسبول، كرة السلة، الكرة الطائرة، dodgeball، softball). آليات أخرى: فرط ثني طرف الإصبع (مثل التقاط الإصبع على ملاءة السرير)، تمزق مباشر إلى DIP الظهراني، تمديد قوي ضد جسم ثابت. التشريح: وتر extensor digitorum communis يساهم في الزلاج المركزي (يدخل في قاعدة السلامية الوسطى) والزلاجات الجانبية (تجمع مع العضلات الداخلية لتشكل النطاقات الجانبية)، مع النطاقات الجانبية تنضم على السلامية الوسطى لتشكل الزلاج النهائي (الوتر النهائي) الذي يدخل في الجانب الظهراني للسلامية البعيدة، يوفر تمديد DIP. اضطراب هذا الوتر النهائي عند إدخاله (عبر تمزق الوتر أو avulsion عظمي) يسبب فقدان التمديد النشط لـ DIP، بينما التمديد والثني السلبيان محفوظان (التمديد السلبي بتأثير tenodesis، الثني بسلامة flexor digitorum profundus). نوعان فسيولوجيان مرضيان: (1) اضطراب الوتر المغلق (60-70%): وتر الباسط يتمزق عند إدخاله العظمي أو فقط قريباً — إصابة نسيج رخو بحتة. (2) Avulsion عظمي (30-40%): الوتر يقتلع شظية من الشفة الظهرانية للسلامية البعيدة مع عظم ملتصق — إصابة عظمية، غالباً مرئية على الإشعاع الجانبي كشظية مثلثة صغيرة ظهرانية لقاعدة السلامية البعيدة.

تصنيف Doyle (الأكثر استخداماً): النوع I — إصابة مغلقة مع أو بدون شظية avulsion ظهرانية صغيرة (أقل من 1/3 من سطح المفصل)، لا خلع جزئي. النوع الأكثر شيوعاً، يُعالج محافظاً. النوع II — إصابة مفتوحة (تمزق) مع اضطراب الوتر (قطع نظيف). يُعالج بإصلاح وتر أولي أو تجبير مفتوح. النوع III — إصابة مفتوحة مع فقدان الجلد والنسيج الرخو بالإضافة إلى إصابة الوتر. يُعالج بـ debridement، تغطية النسيج الرخو (طعم الجلد، السديلة)، وإعادة بناء الوتر. النوع IV — خلع جزئي للسلامية البعيدة مع avulsion عظمي: IVa (إصابة transepiphyseal في الأطفال، نمط Salter-Harris II أو III من الصفيحة الفصية للسلامية البعيدة)، IVb (إصابة فرط ثني مع شظية avulsion عظمي أكبر من 20% من السطح المفصلي)، IVc (إصابة فرط تمدد مع شظية avulsion عظمي أكبر من 50% من السطح المفصلي بالإضافة إلى خلع جزئي راحي للسلامية البعيدة). الديموغرافيا: العمر النموذجي 30-50 سنة (نطاق المراهق إلى كبير السن)، غلبة ذكورية (2:1 في الإصابات الرياضية)، الإصبع الأوسط الأكثر شيوعاً تورطاً (28%)، ثم إصبع الخاتم (24%)، الإصبع الصغير (22%)، السبابة (16%)، الإبهام (10%)، الإصابة الثنائية نادرة. العرض السريري: الكلاسيكي — تشوه ثني عند مفصل DIP (15-45 درجة إسقاط ثني)، عدم القدرة على التمديد النشط لطرف الإصبع (المريض يحمل الإصبع في وضع 'مطرقة' مميز مع DIP مثني)، ألم وتورم عند مفصل DIP، انخفاض palpable أو عيب فوق DIP الظهراني. نتائج أخرى: كدمات فوق DIP الظهراني، أحياناً شظية عظمية مرئية، نطاق حركة سلبي سليم (التمديد السلبي ممكن تماماً من قبل الفاحص — مهم للتمييز من الكسر داخل المفصل أو الخلع الذي سيحد من الحركة السلبية). غالباً تاريخ إصابة رياضة كرة حديثة أو إصبع منحشر.

الفحص: التشخيص السريري واضح. التصوير: (1) إشعاع جانبي للإصبع المصاب (ضروري): يقيم avulsion عظمي (شظية مثلثة صغيرة ظهرانية لقاعدة السلامية البعيدة)، خلع جزئي راحي للسلامية البعيدة (يقترح إصابة كبيرة تتطلب تدخل جراحي)، حجم الشظية بالنسبة لسطح المفصل (صغير، أكثر من 1/3، أكثر من 50%). (2) إشعاعات posteroanterior ومائلة: تقييم كسر كامل. (3) MRI نادراً مطلوب (التشخيص السريري كاف في معظم الحالات). العلاج: يعتمد على نوع الإصابة والتوقيت من الإصابة. (1) إصبع المطرقة المغلقة (Doyle النوع I): علاج المعيار الذهبي هو تجبير تمديد DIP المستمر (جبيرة Stack، جبيرة thermoplastic مخصصة، أو جبيرة ألومنيوم بسيطة مع وسادة foam). المبادئ الحاسمة: (a) يجب الحفاظ على مفصل DIP في تمديد كامل أو فرط تمدد طفيف (5-10 درجات) في كل الأوقات، حتى خلال تغييرات الضمادات والاستحمام. (b) الجبيرة تُلبس 24 ساعة في اليوم لمدة 6-8 أسابيع بدون إزالة. (c) حتى الثني اللحظي خلال فترة التجبير يعيد بدء عملية الشفاء والـ 6-8 أسابيع يجب أن تعيد البدء من تلك النقطة. (d) تثقيف المريض على التقنية المناسبة لتبديل الجبائر (إصبع واحد يحمل DIP ممدد أثناء إزالة/تطبيق الجبيرة) ضروري. (e) بعد 6-8 أسابيع من التجبير بدوام كامل، تدريجياً افطم إلى تجبير ليلي فقط لمدة 2-4 أسابيع إضافية. (f) يجب أن تسمح الجبيرة للمفصل بين السلاميات القريب (PIP) بالثني (لا تشمل PIP في الجبيرة). النتائج مع الإدارة المحافظة: 70-90% نتائج جيدة إلى ممتازة، مع تأخر باسط متبقي خفيف (5-15 درجة) شائع لكن وظيفي. التزام المريض حاسم — عدم الالتزام هو السبب الأكثر شيوعاً للفشل. (2) المطرقة العظمية (Doyle النوع IV) بدون خلع جزئي: عادة إدارة محافظة مع نفس بروتوكول التجبير، مع نتائج جيدة. (3) Doyle النوع IVb/IVc مع خلع جزئي: الإدارة الجراحية مستطبة. الخيارات: (a) تخفيض مغلق وتثبيت إيقاف التمديد عبر الجلد (تقنية Ishiguro): K-wire موضوع في موضع إيقاف التمديد ظهرانياً لمنع إزاحة الشظية، مع K-wire ثاني عبر مفصل DIP. التقنية الأكثر استخداماً. (b) تخفيض مفتوح وتثبيت داخلي (ORIF): تصور مباشر مع برغي، K-wire، أو تثبيت سلك سحب الشظية العظمية، مع النظر في لوحة hook (لوحة Ishimasa hook أو التعديلات) للشظايا غير المستقرة. (c) تقنية سلك السحب الراحي (Pratt-Burnett أو ما شابه). (4) المطرقة المفتوحة (Doyle النوعان II، III): الري والـ debridement، إصلاح وتر أولي (خياطة شكل-8 أو Bunnell المعدل)، إغلاق الجلد مع أو بدون تغطية السديلة، تجبير بعد العملية. (5) المطرقة المزمنة (أكثر من 3-4 أشهر) أو التجبير الفاشل: imbrication الوتر، tenotomy الزلاج المركزي (Fowler)، إعادة بناء الرباط oblique retinacular (Thompson)، arthrodesis DIP للحالات المقاومة أو التهاب المفاصل بعد الرض. المضاعفات: (a) تأخر باسط متبقي (5-15 درجة شائع، أكثر من 20 درجة يعتبر فشلاً). (b) تشوه عنق البجعة (فرط تمدد PIP ثانوي لاضطراب توازن وتر الباسط). (c) maceration الجلد أو انهيار تحت الجبيرة (تركيب جبيرة مناسب وتعرض هواء خلال التغييرات الحذرة مهم). (d) التزام جبيرة ضعيف يؤدي إلى الفشل. (e) المطرقة المزمنة (غير معالجة لأشهر) مع تيبس، التهاب مفاصل. (f) المضاعفات الجراحية: عدوى، تشوه الظفر (إصابة المصفوفة)، عدوى مسار الدبوس، ألم إقليمي مزمن، التهاب مفاصل، فقدان الحركة. النتائج طويلة الأمد: حتى مع العلاج المناسب، تأخر باسط متبقي بمقدار 5-15 درجة شائع ويعتبر مقبولاً. النتائج الوظيفية عموماً جيدة مع إصبع مطرقة مُعالج جيداً. تثقيف المريض والاستشارة حول النتائج المتوقعة مهم. الوقاية: قفازات واقية مع تعزيز الإصبع في الأنشطة الرياضية (على الرغم من الدليل المحدود للوقاية).