إصابة الزاوية الخلفية الجانبية للركبة (PLC، 'الجانب المظلم' للركبة)

الزاوية الخلفية الجانبية (PLC) للركبة، تاريخياً تسمى 'الجانب المظلم للركبة' (Hughston) بسبب التشريح المعقد الذي كان غير معترف به لعقود، تتألف من الهياكل التي تثبت الجانب الخلفي الجانبي للركبة ضد إجهاد varus، الدوران الخارجي، والترجمة الخلفية. إصابات PLC شائعة في إصابات الركبة الرضية عالية الطاقة وغالباً مفقودة بشكل حاد (تشخيص متأخر 25-72% في بعض السلاسل)، مع عواقب كبيرة إذا لم تعالج بما في ذلك فشل إعادة بناء الرباط الصليبي. التشريح: تشمل PLC مثبتات ساكنة (أربطة سلبية وهياكل كبسولية) ومثبتات ديناميكية (وحدات عضلية وترية). الثلاثة الأكثر أهمية من المثبتات الساكنة ('الثلاثة الكبار' لإعادة البناء): (1) الرباط الجانبي الجانبي/الرباط الجانبي الشظوي (LCL/FCL): يمتد من اللقمة الجانبية للفخذ إلى رأس الشظية، القيد الأساسي لإجهاد varus عند جميع زوايا الثني. (2) وتر popliteus: ينشأ داخل المفصل من اللقمة الجانبية للفخذ (فقط أمامي وسفلي لمنشأ LCL)، يمر عبر الفجوة popliteal، ويُدخل على الظنبوب الإنسي الخلفي (منشأ عضلة popliteus) — قيد أساسي للدوران الخارجي للظنبوب، قيد ثانوي للترجمة الخلفية. (3) رباط popliteofibular (PFL): يمتد من تقاطع عضلة-وتر popliteus إلى الناتئ الإبري للشظية — قيد للدوران الخارجي. مثبتات ساكنة أخرى: رباط arcuate (هيكل متغير)، رباط fabellofibular (عندما fabella موجود)، الكبسولة الجانبية (الأثلاث الأمامي، الأوسط، الخلفي)، الرباط popliteal المائل، الكبسولة الخلفية الجانبية. مثبتات ديناميكية: عضلة popliteus (منشأ الظنبوب الإنسي الخلفي، إدخال اللقمة الجانبية للفخذ عبر الوتر)، biceps femoris (الرؤوس الطويلة والقصيرة، إدخال رأس الشظية والظنبوب الجانبي)، الحزام الحرقفي الظنبوبي (إدخال حدبة Gerdy)، الرأس الجانبي للـ gastrocnemius. العصب peroneal الشائع يمر حول عنق الشظية وفي خطر في إصابات PLC (15% حدوث إصابة العصب بما في ذلك سقوط القدم وعجز حسي).

آلية الإصابة: الآليات الأكثر شيوعاً تشمل: (1) إجهاد varus تماس: ضربة مباشرة على الركبة الإنسي الأمامية تسبب فتح varus وإصابة خلفية جانبية. (2) فرط التمدد مع الدوران الخارجي: الركبة تجبر إلى فرط التمدد أثناء الدوران. (3) تكتيكات كرة القدم التماسية ('إصابة قص'): ضربة جانبية مباشرة على الركبة مع القدم مزروعة (آلية عالية الطاقة). (4) حوادث السيارات والسقوط. (5) خلوع الركبة: حدوث عالي جداً لإصابة PLC في خلوع الفخذ-الظنبوب (حتى 75%). الإصابات المرتبطة: إصابة ACL أو PCL (مدمج في 50-75% من إصابات PLC — إصابة PLC بدون إصابة صليبية غير شائعة، لذا إصابة PLC المعزولة نادرة). إصابة العصب peroneal الشائع (15-30% في إصابات PLC عالية الدرجة) — غير كاملة (neuropraxia تتعافى في أشهر) إلى كاملة (إعاقة شديدة مع سقوط القدم وعجز حسي، قد لا تتعافى تماماً). إصابة وعائية (الشريان popliteal) في الخلوع (حتى 32% في خلوع الركبة). كسور الهضبة الظنبوبية، تمزقات الغضروف الجانبي (تواتر عالي بسبب آلية PLC). العرض السريري: إصابة PLC الحادة — ألم وتورم في الركبة الخلفية الجانبية، نزف داخل المفصل الجانبي أو ورم دموي خارج المفصل، كدمات، غالباً المريض لا يستطيع تحميل الوزن في البداية. عجز حسي في توزيع العصب peroneal السطحي (الساق الجانبية، ظهر القدم) وسقوط القدم (ضعف العصب peroneal العميق في tibialis anterior، EHL، EDL) في الحالات مع إصابة العصب peroneal — يجب توثيقه بعناية في الفحص الأولي. إصابة PLC المزمنة (أكثر من 3-6 أسابيع) — دفع varus خلال المشي (فتح جانبي للركبة خلال مرحلة الوقفة، أحياناً مع clunk سمعي)، عدم استقرار دوراني خلفي جانبي مع القطع أو الانعطاف، الركبة تستسلم، عدم استقرار فرط التمدد، فشل طعم ACL/PCL متكرر إذا أُجريت إعادة بناء صليبية بدون معالجة PLC. فحص PLC: يتطلب مقارنة مع الركبة المقابلة. (1) اختبار إجهاد varus عند 30 درجة ثني: يختبر LCL/FCL — فتح أكبر من 5-10 مم مقارنة بالجانب المقابل يقترح إصابة LCL/FCL. إجهاد varus عند 0 درجة (تمديد كامل) يختبر LCL/FCL بالإضافة إلى الكبسولة الخلفية الجانبية والصليبي الخلفي. الدرجة I (3-5 مم)، II (5-10 مم)، III (أكبر من 10 مم). (2) اختبار dial (اختبار الدوران الخارجي): المريض في وضع ساجد أو supine، الفاحص يدور خارجياً كلتا القدمين عند 30 و90 درجة ثني. دوران خارجي متزايد أكبر من 10-15 درجة مقارنة بالجانب المقابل عند 30 درجة فقط = إصابة PLC معزولة. متزايد عند 30 و90 درجة كليهما = إصابة PLC + PCL مدمجة. اختبار dial شديد الخصوصية لإصابة PLC. (3) اختبار posterolateral drawer: الركبة عند 90 درجة ثني، القدم مدورة خارجياً 15 درجة، الفاحص يطبق قوة خلفية على الظنبوب الجانبي — ترجمة خلفية جانبية متزايدة إيجابية. (4) اختبار reverse pivot shift: من الثني مع إجهاد valgus والدوران الخارجي، تمديد الركبة ببطء — تخفيض إيجابي عند 20-30 درجة ثني يقترح إصابة PLC. (5) اختبار external rotation thrust: المشي مع الركبة مدفوعة في الدوران الخارجي. (6) اختبار hyperextension recurvatum: ارفع كلا الطرفين السفليين بأصابع القدم الكبيرة — فرط تمدد الركبة وvarus يقترح إصابة PLC. (7) فحص عصبي مفصل لوظيفة العصب peroneal الشائع ضروري.

الفحص التشخيصي: الفحص السريري حاسم (يمكن أن يثبت إصابة PLC بناءً على اختبارات الإجهاد)، مكمل بالتصوير. (1) إشعاعات عادية (AP، جانبي، تحميل وزن لكلا الركبتين، عرض sunrise/Merchant patella): قد تظهر avulsion رأس الشظية (علامة arcuate — تقترح إصابة PLC، موجودة في 50% من إصابات PLC)، كسر Segond (avulsion ظنبوبي أمامي جانبي، أكثر لـ ACL لكن يمكن أن يرتبط)، كسور الهضبة الظنبوبية، خلع الركبة. إشعاعات الإجهاد: عروض إجهاد varus تظهر فتح فضاء المفصل الجانبي (أكبر من 2-3 مم مقارنة بالمقابل يقترح إصابة LCL). (2) MRI: المعيار الذهبي لتشخيص إصابة PLC. يظهر إصابة LCL/FCL (sprain، تمزق جزئي، تمزق كامل، avulsion)، تمزق وتر popliteus، تمزق رباط popliteofibular (تسلسلات MRI المتخصصة لـ PLC تحسن الحساسية)، إصابة كبسولة جانبية، إصابة biceps femoris، اضطراب الكبسولة الخلفية، أنماط وذمة العظم تقترح آلية الإصابة، والإصابات المرتبطة (ACL، PCL، الغضاريف، الغضروف الجانبي خاصة). حساسية MRI لهياكل PLC الفردية متغيرة، مع PFL صعب التصور بشكل خاص (حساسية 50-90%). (3) Stress MRI تحت إجهاد varus (مراكز متخصصة). (4) التنظير: يوفر تصور مباشر لهياكل PLC داخل المفصل (وتر popliteus عند الفجوة popliteal، القرن الخلفي للغضروف الجانبي) لكن الهياكل خارج الكبسولة (LCL/FCL، PFL) تتطلب استكشاف جراحي مفتوح. تصنيف Schenck لخلوع الركبة مع تورط PLC: KD-I (صليبي واحد بالإضافة إلى جانبي، أقل شيوعاً)، KD-II (كلا الصليبيين بدون جانبي، نادر)، KD-III (كلا الصليبيين بالإضافة إلى جانبي واحد — KD-IIIM إذا MCL، KD-IIIL إذا PLC/LCL، شائع)، KD-IV (كلا الصليبيين بالإضافة إلى كلا الجانبيين، أقل شيوعاً)، KD-V (خلع الركبة مع كسر حول المفصل). العلاج: يعتمد على التوقيت (حاد مقابل مزمن)، الدرجة والهياكل المتورطة، الإصابات المرتبطة، عوامل المريض. إصابة PLC الحادة (خلال 2-3 أسابيع): الإصلاح الأولي مفضل عند الإمكان، مع تثبيت برغي أو مرساة للـ avulsions (avulsion LCL/FCL من الفخذ أو رأس الشظية، avulsion وتر popliteus من التعلق الفخذي، إصابات peel-off). تعزيز مع طعم خيفي أو ذاتي إذا midsubstance تمزقات أو إصلاح ضعيف. إعادة بناء ACL/PCL مدمجة مع إصلاح PLC في نفس الإعداد إذا إصابة صليبية مرتبطة. التوقيت الأمثل خلال 2-3 أسابيع قبل التندب يحجب الطائرات. إصابة PLC المزمنة (أكثر من 3-6 أسابيع): إعادة البناء التشريحية هي المعيار، مع تقنيات مختلفة. (1) إعادة البناء التشريحية LaPrade: تقنية المعيار الذهبي، تستخدم طعم خيفي (semitendinosus أو gracilis) مقسم إلى أطراف متعددة لإعادة البناء التشريحي للـ LCL/FCL، وتر popliteus، ورباط popliteofibular مع أنفاق عظمية في مواقع الإدخال التشريحية وتثبيت الطعم بالبراغي التداخلية. مصادق عليها بيوميكانيكياً وسريرياً. (2) تقنية Larson المعدلة: إعادة بناء أبسط مع طعم خيفي واحد موجه عبر أنفاق عظمية في رأس الشظية واللقمة الفخذية، إعادة بناء LCL/FCL وPFL. (3) تقنيات Bousquet/Hughston المعدلة وbiceps tenodesis (أقل استخداماً في العصر الحديث). الإصابات الصليبية المدمجة: إعادة بناء PCL بالإضافة إلى PLC (النمط المدمج الأكثر شيوعاً)، إعادة بناء ACL بالإضافة إلى PLC، إعادة بناء الركبة متعدد الأربطة لـ KD-III/IV/V. يجب إجراء إعادة بناء PLC في أي إعادة بناء صليبية مع laxity PLC مرتبط لمنع فشل الطعم (PLC هو عامل مشترك بيوميكانيكي حاسم لوظيفة الصليبي — laxity PLC غير معالج سيفشل طعم ACL خلال 1-2 سنة، طعم PCL أسرع). الإدارة بعد العملية: دعامة ركبة مفصلية في التمديد، عدم تحميل الوزن لمدة 6 أسابيع، ثم تحميل وزن تدريجي، تقدم نطاق الحركة يبدأ عند أسبوعين، عودة للجري عند 6 أشهر، عودة إلى الرياضة عند 9-12 شهر. إصابة العصب peroneal الشائع: مراقبة لمدة 3-6 أشهر للتعافي العفوي؛ نقل الأوتار (tibialis posterior إلى الظهر) أو تقويم الكاحل-القدم لسقوط القدم الدائم. النتائج: إعادة البناء التشريحية لها نتائج جيدة مع 80-90% رضا ذاتي وتحسن كبير في الاستقرار، على الرغم من أن العودة إلى الرياضة عالية المستوى متغيرة (50-80%). إصابة PLC غير معالجة تؤدي إلى إعاقة مزمنة مع دفع varus، عدم استقرار، فشل صليبي ثانوي، والتهاب مفاصل تقدمي.