التهاب العظم والنقي المزمن

التهاب العظم والنقي المزمن هو عدوى عظمية مستمرة أو متكررة تستمر أكثر من 6 أسابيع، تميز عن التهاب العظم والنقي الحاد بوجود عظم نخري (sequestrum)، تكوين عظم جديد تفاعلي حول العظم الميت (involucrum)، نسيج التهابي مزمن، وتكوين جيب ناسوري متكرر. يمثل التهاب العظم والنقي المزمن أحد أكثر الحالات تحدياً في إدارة العدوى التقويمية، يتطلب علاجاً متعدد التخصصات معقد بما في ذلك التطهير الجراحي، العلاج المضاد الحيوي المطول، وإدارة الحالات الأساسية وعوامل المضيف.

الفيزيولوجيا المرضية والخصائص: 1) العدوى المستمرة — البكتيريا محتفظ بها في عظم نخري (sequestrum) والأغشية الحيوية توفر ملاذاً محمياً من جهاز المناعة والمضادات الحيوية؛ 2) العظم النخري (sequestrum) — شظايا عظمية ميتة تفقد إمداد الدم وتحتفظ بالبكتيريا؛ يمكن أن تكون صغيرة أو واسعة؛ 3) العظم الجديد التفاعلي (involucrum) — تكوين عظم سمحاقي جديد حول sequestrum الميت، يخلق مظهراً إشعاعياً مميزاً؛ 4) الجيب الناسوري — مسار تصريف مزمن من العظم المعدي إلى سطح الجلد؛ الوجود يشير إلى الاتصال مع العظم المعدي؛ يمكن أن يكون مصدراً لعدوى جديدة؛ 5) تكوين الأغشية الحيوية — البكتيريا داخل الأغشية الحيوية لديها قابلية أقل للمضادات الحيوية وآليات المناعة (10-1000 ضعف أقل قابلية)؛ تكوين الأغشية الحيوية شائع مع S. aureus، S. epidermidis، P. aeruginosa؛ 6) الالتهاب المزمن — استجابة التهابية مستمرة مع داء النشواني المحتمل بعد عدوى طويلة الأمد؛ 7) البيئة المحلية المعرضة للخطر — تليف، نسيج ندبي، انخفاض إمداد الدم، انخفاض اختراق المضادات الحيوية؛ 8) خطر الكسر المرضي — عظم ضعيف من النخر الواسع؛ 9) داء النشواني — نادر ولكن مضاعفة معترف بها للعدوى المزمنة طويلة الأمد (5+ سنوات)؛ داء النشواني الجهازي AA يؤثر على الكلى، القلب، الجهاز الهضمي.

المسببات وعوامل الخطر: 1) الانتشار الدموي الحاد التقدم إلى المزمن — فشل العلاج الحاد، غير مشخص، علاج غير كافٍ؛ 2) كسر مفتوح — السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب العظم والنقي المزمن بعد الصدمة في البالغين؛ إصابات عالية الطاقة، تلوث شديد، تطهير أولي غير كافٍ، وقت طويل للجراحة؛ 3) عدوى موقع الجراحة بعد جراحة تقويم العظام — خاصة مع الأجهزة المزروعة، وقت العملية المطول، المرضى نقص المناعة؛ 4) عدوى قدم السكري — تقرح أنسجة رخوة واسع يمتد إلى العظم السفلي، خاصة في مرضى السكري طويل الأمد مع اعتلال الأعصاب الطرفية وقصور الأوعية الدموية؛ 5) قرحة الضغط (قرحة الفراش) تمتد إلى العظم — مواقع العجز، الإسكية، الكعب خاصة؛ 6) التهاب العظم والنقي الفقري — عادة الانتشار الدموي المنشأ من الجهاز البولي، استخدام IV للأدوية، بعد الإجراء؛ 7) عدوى قدم بعد جرح ثقب — Pseudomonas شائع بشكل خاص (خاصة مع الأحذية ذات النعل المطاطي)؛ 8) استخدام IV للأدوية — انتشار دموي إلى العمود الفقري خاصة؛ 9) مرض الخلايا المنجلية — التهاب العظم والنقي بالسالمونيلا الكلاسيكي، أيضاً S. aureus؛ 10) النخر العظمي بعد الإشعاع مع عدوى ثانوية؛ 11) مرض اللثة — امتداد إلى الفك السفلي (التهاب العظم والنقي للفك)؛ 12) حالات استعداد محددة — داء السكري، مرض الأوعية الدموية الطرفية، كبت المناعة، إدمان الكحول، سوء التغذية، أمراض الكلى المزمنة، استخدام IV للأدوية، مرض الخلايا المنجلية، فيروس نقص المناعة البشرية.

علم الأحياء الدقيقة: 1) المكورة العنقودية الذهبية — الممرض الأكثر شيوعاً عموماً (30-60 بالمئة من الحالات)؛ MRSA متزايد الشيوع (المكتسب من المجتمع والمكتسب من المستشفى)؛ شائع بشكل خاص في العدوى الدموية المنشأ وبعد الصدمة؛ السلالات المنتجة للأغشية الحيوية تشكل تحديات علاجية؛ 2) المكورات العنقودية السلبية للكواغولاز (S. epidermidis) — خاصة مع الأجهزة المزروعة (زرعات تقويم العظام، المفاصل الاصطناعية)، تكوين الأغشية الحيوية النموذجي؛ 3) الزائفة الزنجارية — عدوى قدم السكري، التعرض للماء، بعد جرح ثقب من خلال النعل المطاطي، المرضى نقص المناعة؛ 4) أنواع المكورات العقدية — مجموعة A (S. pyogenes)، مجموعة B (أكثر في البالغين)؛ 5) المعويات (E. coli، Klebsiella، Proteus) — قدم السكري، قرح الضغط، دموي المنشأ من الجهاز البولي؛ 6) اللاهوائيات — Bacteroides fragilis، Peptostreptococcus، Clostridium؛ شائع في قدم السكري، قرح الضغط، بعد الصدمة؛ 7) متعدد الميكروبات المختلط — خاصة قرح قدم السكري، قرح الضغط، عدوى ما بعد الصدمة؛ غالباً 3-5 كائنات مختلفة؛ 8) المتفطرة السلية — مرض Pott (السل الفقري)، السل الهيكلي الطرفي؛ مهم بشكل خاص في المناطق الموبوءة، المرضى نقص المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية)؛ 9) المتفطرات اللاتيبية (M. fortuitum، M. marinum) — التعرض للماء، نقص المناعة؛ 10) فطري — Candida في نقص المناعة، مستخدمي IV للأدوية؛ الفطريات ثنائية الأشكال (Coccidioides، Blastomyces، Histoplasma) في المناطق الموبوءة؛ 11) Brucella — المناطق الموبوءة، الاتصال بالماشية ومنتجات الألبان.