التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد الحبيبي (دو كيرفان)

المرضية والمراحل السريرية: 1) المسببات الفيروسية - يفترض أن يتبع عدوى تنفسية علوية فيروسية بـ2-8 أسابيع؛ الفيروسات المتورطة عادة تشمل النكاف، فيروس كوكساكي، الفيروس الغدي، الإنفلونزا، فيروس إبشتاين-بار، الحصبة، النكاف، COVID-19؛ HLA-Bw35 في 70% يشير لقابلية وراثية؛ 2) الأنسجة المرضية - أورام حبيبية ذات خلايا عملاقة مميزة مع خلايا عملاقة متعددة النوى تبتلع الغروانية؛ ارتشاح لمفاوي؛ تمزق الجريبات مع إطلاق الهرمون الدرقي المُكَوَّن مسبقاً؛ تليف لاحقاً؛ النسج المرضية نادراً ما تُحتاج للتشخيص؛ 3) المرحلة 1 - مرحلة التسمم الدرقي (الأسابيع 1-6) - الالتهاب يدمر الجريبات، مطلقاً T4 وT3 المُكَوَّن مسبقاً؛ فرط درقية عابر مع خفقان، رعشة، عدم تحمل الحرارة، فقدان وزن، قلق؛ الأعراض عادة أقل شدة من داء غريفز؛ 4) المرحلة 2 - الانتقال للحالة الطبيعية (الأسابيع 4-12) - مخازن الهرمون مستنفدة؛ TSH لا يزال مكبوتاً؛ 5) المرحلة 3 - مرحلة قصور الدرقية (الأسابيع 8-20) - تركيب الهرمون ضعيف؛ أعراض قصور درقية مع تعب، عدم تحمل البرد، جلد جاف، إمساك؛ 50-60% يطورون قصور درقي كيميائي حيوي، 25% عرضي؛ 6) المرحلة 4 - التعافي (أكثر من 3 أشهر) - 80-95% يعودون للحالة الدرقية الطبيعية خلال 12-18 شهراً؛ 5-15% يطورون قصور درقي دائم يحتاج ليفوثيروكسين مدى الحياة؛ 7) التكرار - 1-4% يختبرون التكرار أشهر إلى سنوات لاحقاً، أحياناً بعد مرض فيروسي.

التظاهر السريري والتشخيص: 1) الأعراض - بداية مفاجئة أو تدريجية على مدى أيام؛ ألم شديد في العنق الأمامي، غالباً يشع للفك أو الأذنين، يتفاقم بالبلع أو حركة الرأس؛ أعراض دستورية (حمى 38-40 درجة، توعك، تعب، تعرق، ألم عضلي، فقدان شهية، فقدان وزن)؛ أعراض تسمم درقي (خفقان، رعشة، عدم تحمل الحرارة) في 50%؛ أحياناً مسبوقة بعدوى تنفسية علوية؛ 2) الفحص - درقية متضخمة مؤلمة بشدة (عادة منتشرة، أحياناً غير متناظرة أو أحادية مع تورط متبادل لاحق - 'التهاب درقي زاحف')؛ تضخم عقد لمفية عنقية متغير؛ تسرع قلب، رعشة في مرحلة التسمم الدرقي؛ 3) المختبر - ارتفاع ESR (غالباً أكثر من 50 ملم/ساعة، أحياناً أكثر من 100 ملم/ساعة - علامة مميزة) وCRP؛ كثرة كريات بيضاء خفيفة؛ فقر دم خفيف؛ وظيفة درقية تظهر نمطاً يعتمد على المرحلة - مرحلة تسمم درقي: TSH منخفض، T4/T3 الحر مرتفع، نسبة T4/T3 عالية (أكثر من 20:1) بسبب إطلاق الهرمون المُكَوَّن مسبقاً؛ طبيعي ثم قصور درقي؛ ثيروغلوبولين مرتفع؛ أضداد الدرقية عادة سلبية أو معيار منخفض؛ 4) التصوير - التقاط اليود المشع (RAIU) منخفض مميز (أقل من 5% في 24 ساعة)، يميز عن داء غريفز؛ ألتراساوند يظهر مناطق ناقصة الصدى غير محددة (جغرافية)، تروية وعائية مخفضة (مقابل زيادة في غريفز)؛ CT/MRI ليس روتينياً؛ 5) التشخيص التفريقي - التهاب درقي قيحي حاد (مرض أشد، عدلات، مميز)، سرطان درقي (أقل حدة، عادة غير مؤلم)، التهاب هاشيموتو (مزمن، غير مؤلم)، داء غريفز (RAIU عالٍ، تروية)، هاشيموتو مؤلم، نزف داخل عقدة.

العلاج والمتابعة: 1) مرض خفيف (ألم منخفض، لا أعراض شديدة) - NSAIDs (إيبوبروفين 400-800 ملغ كل 6-8 ساعات، نابروكسين 500 ملغ مرتين يومياً) لمدة 2-8 أسابيع؛ الأعراض تتحسن في 1-2 أسبوع؛ 2) مرض معتدل لشديد (ألم شديد، فشل NSAID، أعراض موهنة) - بريدنيزون فموي 40 ملغ/يوم لمدة 1-2 أسبوع ثم تخفيف خلال 4-6 أسابيع؛ تخفيف سريع للألم (24-48 ساعة)؛ يقصر مسار المرض في بعض الدراسات لكن لا يغير النتيجة الدرقية طويلة المدى؛ التكرار عند التخفيف قد يحتاج تخفيف أبطأ أو إعادة بدء؛ 3) إدارة مرحلة التسمم الدرقي - حاصرات بيتا (بروبرانولول 20-40 ملغ ثلاث مرات يومياً) للخفقان والرعشة العرضية؛ أدوية مضادة للدرقية غير فعالة (لا تركيب هرموني للتثبيط)؛ 4) مرحلة قصور الدرقية - ليفوثيروكسين 25-50 ميكروغرام/يوم إن كانت عرضية أو TSH أكثر من 10 mIU/L؛ عادة مطلوب فقط لمدة 6-12 شهراً مع حدوث التعافي؛ 5) المراقبة - سريرية وكيميائية حيوية (TSH، T4 حر) كل 4-6 أسابيع خلال المرض، ثم كل 3-6 أشهر للسنة الأولى، ثم سنوياً؛ ESR يطبع خلال أسابيع؛ 6) تثقيف المريض - طمأنة بالطبيعة المحدودة ذاتياً؛ الأعراض غالباً درامية لكن تتحلل تماماً في معظم الحالات؛ علامات تحذير لقصور درقي دائم (تعب مستمر، زيادة وزن، عدم تحمل البرد) تحتاج فحص؛ 7) اعتبارات خاصة - المرضى الحوامل يدارون بشكل مماثل مع تعديل NSAIDs والكورتيكوستيرويد؛ التهاب الدرقية بعد الولادة كيان منفصل (غير مؤلم)؛ التهاب درقي تحت حاد مرتبط بـCOVID-19 ناشئ بعد الجائحة، علاج مماثل.