إدارة فرط ضغط الدم المقاوم

تعريف فرط ضغط الدم المقاوم (AHA/ESC 2018-2023): يبقى الضغط >140/90 ملم زئبق (أو >130/80 في عالي الخطر) رغم جرعات مثلى من ثلاثة خافضات من فئات مختلفة (حاصر RAAS + CCB + مدر شبيه ثيازيد) أو ضغط مضبوط يتطلب ≥4 أدوية. فرط ضغط الدم المعاند: غير مضبوط رغم ≥5 أدوية (نمط ظاهري أشد). يجب استبعاد المقاوم الكاذب أولاً: 1) عدم التزام (50-80% من الحالات) - فحص أدوية بول/مصل، DOT، عد حبوب؛ 2) تأثير المعطف الأبيض - ABPM 24 ساعة إلزامي؛ 3) جرعة دون المثلى - تصعيد قبل الإضافة؛ 4) توليفات غير مناسبة.

فحص أسباب ثانوية: 1) فرط الألدوستيرونية الأولي (PA) - انتشار 20% في فرط ضغط مقاوم؛ نسبة ألدوستيرون-رينين (ARR)، فحص تحميل ملح؛ علاج بسبيرونولاكتون أو استئصال كظر؛ 2) تضيق الشريان الكلوي - دوبلر، CTA، MRA؛ FMD مقابل تصلبي؛ إعادة توعية في حالات مختارة؛ 3) OSA - تخطيط نوم (STOP-BANG)؛ CPAP يخفض الضغط الليلي؛ 4) ورم القواتم - ميتانيفرينات بلازما، بول 24 ساعة؛ 5) متلازمة كوشينغ - تثبيط ديكساميثازون 1 ملغ، كورتيزول بول 24 ساعة؛ 6) تضيق أبهر، مرض درقي، مستحدث بدواء (NSAIDs، COCs، مزيلات احتقان، عرق سوس).

خوارزمية علاج (دليل PATHWAY-2): الخطوة 1) تحسين العلاج الثلاثي - ACEi/ARB + CCB ديهيدروبيريديني + كلورتاليدون/إنداباميد (شبيه ثيازيد مفضل على هيدروكلوروثيازيد)؛ الخطوة 2) إضافة سبيرونولاكتون 25-50 ملغ/يوم (الأكثر فعالية كعامل رابع في تجربة PATHWAY-2؛ فحص K+ والكرياتينين)؛ الخطوة 3) عامل رابع بديل عند فرط بوتاسيوم/CKD - إيبليرينون، أميلوريد، دوكسازوسين، حاصر بيتا (بيسوبرولول/نيبيفولول)؛ الخطوة 4) إنزال عصبي كلوي (RDN) - SPYRAL HTN-OFF MED، RADIANCE-HTN؛ يُنظر فيه في فرط ضغط مقاوم حقيقي بعد تحسين دوائي؛ الخطوة 5) نمط حياة - حمية DASH، صوديوم <2.3 غ/يوم، فقدان وزن، تمرين، تقييد كحول، تحسين نوم.