GIST (ورم سدوي معدي معوي) — مفصل

ورم سدوي معدي معوي (GIST) أكثر ورم متوسط شيوعًا في سبيل معدي معوي، ينشأ من خلايا كاجال البينية (ICC) — خلايا منظمة GI — أو سلائفها. حدوث سنوي تقريبًا 10-15 حالة لكل مليون. توزيع: معدة 60%، أمعاء دقيقة 30%، قولون/مستقيم 5%، مريء 1%، مساريقا/ثرب/خلف صفاق (GIST خارجي) 5%. علم نسج يظهر خلايا مغزل (70%)، طلائي (20%)، أو مختلط (10%) مظهر بكيمياء مناعية مميزة: إيجابي CD117/KIT (95%)، إيجابي DOG1 (>95%)، إيجابي CD34 (70-80%)، بسلبي SMA، ديسمين، S100 (يستثني ورم عضل أملس، ساركوما عضل أملس، ورم شواني).

إمراضية جزيئية: طفرات اكتساب وظيفة في KIT (75-80% — إكسون 11 الأكثر شيوعًا، ثم إكسون 9، 13، 17)، PDGFRA (10-15% — إكسون 18 الأكثر شيوعًا بما فيه D842V مقاوم لإيماتينيب)، أو نوع بري (10-15% — ناقص ديهيدروجيناز سكسينات SDH-A/B/C/D متطفر، مرتبط بـ NF1، BRAF V600E متطفر). تطبيق مخاطر بمعايير جوينسو/ميتينين باستخدام حجم، عد انقسام، موقع، تمزق ورم: خطر منخفض جدًا (<2 سم، <5 انقسامات/50 HPF، معدي — خطر انتكاس أدنى)، خطر منخفض، خطر متوسط، خطر عالي (>10 سم أو >10 انقسامات أو تمزق أو غير معدي — خطر انتكاس عالي يتطلب علاج مساعد). عرض سريري: آفات صغيرة غالبًا اكتشاف عرضي لاعرضي؛ آفات أكبر تسبب نزيف GI (براز قاتم، تقيؤ دم، فقر دم)، كتلة بطن، ألم بطن، شبع مبكر، عسر بلع (مريئي)، انسداد أمعاء (دقيقة/قولون)، ثقب، بذر بريتوني. كبد وبريتون أكثر مواقع نقيلية شيوعًا.

تشخيص بتنظير يظهر كتلة تحت مخاطية بمخاطية فوقية طبيعية أو تقرح مركزي، موجات فوق صوتية تنظيرية (EUS) تظهر كتلة ناقصة صدى تنشأ من عضلية ذاتية بـ EUS-FNA لتشخيص نسيج، CT/MRI لامتداد ونقائل، تحليل طفرات (أساسي لاختيار علاج — KIT، PDGFRA، BRAF، IHC ديهيدروجيناز سكسينات). علاج: مرض موضعي — استئصال جراحي بحواف سلبية (لا حاجة لحواف واسعة أو استئصال عقد لمفية واسع)، تنظيري لمختار، R0 مفضل لكن R1 مقبول؛ إيماتينيب قبل جراحة لـ 6-12 شهرًا لقابل لاستئصال هامشي أو للحفاظ على وظيفة عضو (مستقيم، مريء، وصل GE)؛ إيماتينيب مساعد لمرض عالي خطر لـ 3 سنوات (تجربة PERSIST)؛ نقيلي/غير قابل لاستئصال — خط أول إيماتينيب 400 مغ/يوم (800 مغ إذا طفرة KIT إكسون 9)، استجابة ممتازة في KIT إكسون 11؛ خط ثاني سونيتينيب لمقاوم لإيماتينيب؛ خط ثالث ريغورافينيب؛ خط رابع ريبريتينيب؛ أفابريتينيب نوعيًا لـ PDGFRA D842V؛ مثبطات KIT انتقائية ناشئة. PDGFRA D842V مقاوم لإيماتينيب — استخدام أفابريتينيب خط أول. GIST نوع بري أقل استجابة لإيماتينيب. بقاء خمس سنوات: موضعي 90%+، إقليمي متقدم 50-65%، نقيلي 50% (تحسن كبيرًا بعصر TKI من 9 أشهر قبل إيماتينيب).