علاج الليزر للاعتلال الشبكية السكري

الاعتلال الشبكي السكري هو السبب الرائد للعمى في البالغين في سن العمل في جميع أنحاء العالم. التخثر الضوئي بالليزر كان حجر الأساس لعلاج الاعتلال الشبكي السكري المتقدم منذ دراسة الاعتلال الشبكي السكري الرئيسية (DRS، 1976) ودراسة العلاج المبكر للاعتلال الشبكي السكري (ETDRS، 1985). تستخدم تقنيتان رئيسيتان للليزر: (1) ليزر بقعي (بؤري/شبكي) للوذمة البقعية المعنوية سريرياً (CSME) — معرفة بـ ETDRS كسماكة شبكية ضمن 500 ميكرومتر من المركز النقري، إفرازات صلبة ضمن 500 ميكرومتر من المركز النقري المرتبطة بسماكة شبكية مجاورة، أو سماكة شبكية بحجم منطقة قرص واحدة على الأقل مع أي جزء ضمن 1 قطر قرص من المركز النقري. (2) تخثر ضوئي شبكي شامل (PRP) للاعتلال الشبكي السكري التكاثري (PDR) — معرفة بأوعية دموية شبكية جديدة (أوعية دموية جديدة في القرص، NVD، أو في مكان آخر، NVE)، نزف قبل الشبكية أو زجاجي، والاعتلال الشبكي السكري غير التكاثري الشديد (NPDR) مع سمات عالية الخطر تقترب من PDR.

تقنية الليزر البقعي (البؤري/الشبكي): الليزر البؤري يستهدف الأم الدموية الدقيقة المسربة القابلة للتعريف بحجم نقطة 50-100 ميكرومتر، مدة 0.05-0.1 ثانية، وكثافة معتدلة لإنتاج حرق رمادي-أبيض خفيف. الليزر الشبكي يطبق نمط منتظم من نقاط 100 ميكرومتر في مناطق التسرب المنتشر أو عدم التروية الشعرية، تجنب المنطقة اللاوعائية النقرية (ضمن 500 ميكرومتر من المركز النقري) والمنطقة المجاورة للنقرة الفورية. أظهر ETDRS تقليل 50% في فقدان البصر المعتدل مع الليزر البقعي في الوقت المناسب. الدور الحديث للليزر البقعي تضاءل بشكل كبير بعد تجارب DRCR.net Protocol I (2010) وProtocol T (2015) أظهرت نتائج بصرية متفوقة مع عوامل anti-VEGF داخل الجسم الزجاجي (ranibizumab، aflibercept، bevacizumab) للوذمة البقعية السكرية المتضمنة المركز. يبقى الليزر البقعي مفيداً لـ CSME غير المتضمن المركز، الوذمة المستمرة على الرغم من علاج anti-VEGF (ليزر إنقاذ)، مناطق بؤرية للتسرب خارج المنطقة النقرية، والمرضى الذين لا يستطيعون تحمل أو تكاليف حقن anti-VEGF.

تقنية التخثر الضوئي الشبكي الشامل (PRP): 1500-2500 حرق من حجم نقطة 500 ميكرومتر، مدة 0.05-0.2 ثانية، تطبق بكثافة معتدلة لإنتاج حروق رمادية-بيضاء تجنب البقعة (تمتد من خارج الأقواس الوعائية الصدغية والقطبين فوق الصدغي/تحت الصدغي إلى الورا سيراتا). تطبق الحروق على بعد 1-2 عرض حرق في 1-3 جلسات لتقليل تفاقم الوذمة البقعية. أظهر DRS تقليل 50-60% في فقدان البصر الشديد (حدة البصر المصححة بشكل أفضل أقل من 5/200) على مدى 5 سنوات مع PRP لـ PDR. الآلية: يدمر PRP الشبكية المحيطية الإقفارية، مقللاً إجمالي طلب الأكسجين الشبكي وإنتاج VEGF، مما يؤدي إلى تراجع الأوعية الدموية الجديدة (NVD وNVE) ويقلل خطر النزف الزجاجي وانفصال الشبكية الجاذب. الآثار الجانبية لـ PRP: تضييق المجال البصري المحيطي (10-20%)، رؤية ليلية مقللة (40%)، تفاقم الوذمة البقعية (خاصة إذا أُجري في جلسة واحدة — DRCR Protocol AA، جلسة واحدة مقابل مقسمة)، تغيرات الرؤية الملونة، انفصال المشيمية، انفصال الشبكية الإفرازي (نادر)، والزرق الوعائي الجديد النادر إذا تأخر PRP في PDR المتقدم. تقدمات PRP الحديثة: ليزرات مسح النمط (PASCAL، NaviPlus، PASCAL Streamline) تسلم حروق متعددة في نمط مضبوط (عادة 2x2، 3x3، 4x4، 5x5 شبكة) مع مدد نبض أقصر (10-30 ms) وقوة أعلى، مما يقلل انزعاج المريض، وقت العلاج (طلقات متعددة في ضغطة واحدة لدواسة القدم)، وتلف الشبكية المحيط. علاج anti-VEGF (ranibizumab، aflibercept) هو الآن بديل أو مساعد لـ PRP وفقاً لـ DRCR Protocol S، أظهر نتائج بصرية غير دونية مع PDR لكن يتطلب حقن مستمرة (تكلفة مدى الحياة)، استجابة أسرع، فقدان مجال بصري محيطي أقل، ومفيد لـ PDR وDME المشترك. PRP مدمج مع anti-VEGF (علاج مشترك) يستخدم غالباً في الممارسة السريرية لـ PDR شديد مع نزف زجاجي. استطبابات الليزر في الممارسة الحديثة: PDR (PRP)، NPDR شديد مع سمات عالية الخطر (النظر في PRP)، CSME بدون تورط المركز (ليزر بؤري/شبكي)، DME مستمر على الرغم من anti-VEGF (ليزر إنقاذ)، أوعية دموية جديدة قزحية أو زاوية (PRP عاجل). الفحص قبل الليزر: فحص شامل للعين، تصوير قاع العين، تصوير المقطعية البصرية (OCT) لتقييم الوذمة البقعية، تصوير الأوعية الفلورسئيني لتحديد التسرب وعدم التروية الشعرية. بعد الليزر: مراقبة فعالية العلاج، تفاقم الوذمة البقعية، تراجع الأوعية الدموية الجديدة، والمضاعفات. توعية المريض حول الحاجة للالتزام، المتابعة، وأن الليزر وقائي من فقدان البصر بدلاً من إعادة.