عدم التحام الزورقي (SNAC للرسغ)

عدم التحام الزورقي (SNU) هو الافتقار المستمر للالتحام العظمي لكسر الزورقي بعد 4-6 أشهر من الإصابة الأولية، مع التهاب مفاصل تقدمي إذا لم يعالج. إنه عدم الالتحام الأكثر شيوعاً في الطرف العلوي، يحدث في 5-15% من جميع كسور الزورقي، وأعلى بكثير في الكسور مع عوامل خطر. الزورقي له تشريح فريد يستعد لعدم الالتحام: (1) إمداد دم عكسي ضعيف: الفرع الرسغي الظهراني للشريان الكعبري يدخل الحافة الظهرية للزورقي (الزورقي البعيد)، يمد 70-80% من العظم بطريقة عكسية؛ القطب القريب لا يتلقى إمداد دم مباشر. هذا يجعل كسور القطب القريب شديدة العرضة لعدم الالتحام (حتى 50%) والنخر اللاوعائي (40-50%). (2) منطقة تماس صغيرة بين شظايا الكسر. (3) البيئة الزليلية للرسغ (لا تكوين callus السمحاقي ممكن). (4) حركة مستمرة وضغوط القص عبر الزورقي. (5) تشخيص أولي مفقود متكرر: كسور الزورقي قد لا تكون مرئية على الإشعاعات الأولية (10-25% مفقودة في البداية)، مع حساسية الصندوق التشريحي الكلاسيكية تكون خفية. عوامل خطر لعدم الالتحام: (1) تأخر التشخيص أو العلاج أكثر من 4 أسابيع (الأكثر أهمية). (2) كسور القطب القريب (أعلى خطر بسبب الإمداد الوعائي العكسي). (3) الكسور المنزاحة (انزياح أكثر من 1 مم، انحراف 15-50 درجة). (4) أنماط الكسر غير المستقرة (مستعرض مفتت مقابل مائل). (5) إصابات مفتوحة. (6) التدخين. (7) السكري. (8) تثبيت غير كاف. (9) عدم التزام المريض. (10) المرضى غير مكتملي الهيكل (متناقضاً معدلات اتحاد أقل مع كسور القطب القريب).

إمراض انهيار متقدم لعدم التحام الزورقي (SNAC): عدم التحام الزورقي يتقدم إلى نمط التهاب مفاصل متوقع يسمى SNAC للرسغ، مماثل لانهيار متقدم لـ scapholunate (SLAC) لكنه يؤثر على الزورقي أولاً. مراحل SNAC (تصنيف Watson وRyu): المرحلة I (التهاب المفاصل الإبري الكعبري): التهاب مفاصل إبري كعبري مبكر يتطور بين الإبري الكعبري وشظية الزورقي البعيدة، بسبب الحركة غير الطبيعية. العلاج: تطعيم عظمي للزورقي بالإضافة إلى استئصال الإبري الكعبري إذا كان كبيراً. المرحلة II (التهاب المفاصل المفتاح القريب): المفتاح القريب يفصل بشكل غير طبيعي مع السطح غير المفصلي للزورقي البعيد غير المستقر، مع التهاب مفاصل في المفتاح القريب. العلاج: استئصال الزورقي ودمج الزوايا الأربع. المرحلة III (التهاب المفاصل capitolunate وradioscaphoid): التهاب مفاصل أكثر تقدماً مع تورط مفصل capitate-lunate. العلاج: استئصال الزورقي ودمج الزوايا الأربع أو استئصال الصف القريب. المرحلة IV (التهاب المفاصل pancarpal): تورط جميع مفاصل الرسغ بما في ذلك مفصل radio-lunate. العلاج: دمج الرسغ الكلي أو رأب المفصل. بعض المؤلفين يصفون مرحلة IV-V منفصلة مع انهيار والتهاب مفاصل يؤثر على كلا الصفين. مفصل radio-lunate محفوظ نسبياً بسبب شكله المتطابق وهو حجر الأساس لعمليات الإنقاذ الحافظة للحركة مثل دمج الزوايا الأربع واستئصال الصف القريب.

العرض السريري: ألم رسغ ظهراني كعبري مزمن (أشهر-سنوات بعد إصابة أولية غالباً منسية)، نقص نطاق الحركة (خاصة التمديد)، ضعف مع القبض، حساسية الصندوق، قد يكون له تشوه مرئي (فقدان التقعر الراحي). الفحص: تاريخ مفصل للإصابة والعلاج السابق. الفحص الجسدي: حساسية الصندوق، حساسية حُدبة الزورقي، نقص التمديد، قوة قبض ضعيفة، قد يكون له خشخشة. فحص الرسغ المقابل للمقارنة. التصوير: (1) إشعاعات عادية: PA، جانبي، عروض الزورقي (PA مع انحراف زندي وسقف - عرض 'القبضة المضغوطة' أو 'عرض الزورقي'). ابحث عن خط الكسر، تصلب، تكوين كيس، انزياح، تشوه الحدبة (انحراف راحي للزورقي في العرض الجانبي، زاوية intrascaphoid أكبر من 35 درجة تقترح الحدبة)، وتغيرات التهاب المفاصل (الإبري الكعبري، المفتاح، مفصل scapholunate). (2) MRI: الأفضل لتقييم وعائية القطب القريب (شدة الإشارة على صور T1 المرجحة — نخر لاوعائي للقطب القريب يظهر إشارة منخفضة، لكن هذا ليس موثوقاً دائماً؛ تعزيز gadolinium أكثر خصوصية) ولتقييم خط الكسر الفعلي. (3) فحص CT: الأفضل لتقييم محاذاة الكسر، الانزياح، تشوه الحدبة (زاوية intrascaphoid)، الفجوة، وجودة العظم للتخطيط الجراحي. (4) SPECT-CT أو فحص العظم: تقييم الوعائية إذا MRI غامض. التصنيف: تصنيف Slade وGeissler التنظيري لعدم الالتحام بناءً على خط الكسر وجودة العظم المحيط. العلاج: يعتمد على عوامل متعددة: الوقت من الإصابة، موقع الكسر (القطب القريب مقابل الخصر مقابل البعيد)، وعائية القطب القريب، وجود ومرحلة التهاب مفاصل SNAC، متطلبات المريض الوظيفية، العمر، الأمراض المرافقة. خيارات العلاج: (1) التطعيم العظمي وحده لعدم الالتحام في المرحلة المبكرة غير المنزاح بدون التهاب مفاصل: تطعيم عظمي ذاتي لقمة الحرقفة، تطعيم عظمي للكعبرة البعيدة، أو إسفين قمة الحرقفة tricortical لتصحيح الحدبة. تقنية Russe (تطعيم عظمي corticocancellous للزرع الراحي، نهج راحي) والتعديلات. Matti-Russe (الزرع الراحي) أكثر شيوعاً لعدم التحام الخصر. (2) الطعوم العظمية الوعائية لعدم التحام القطب القريب أو AVN المثبت: (a) طعوم عظمية معنقة: طعم 1,2 intercompartmental supraretinacular artery (1,2 ICSRA) من الكعبرة البعيدة — الأكثر شيوعاً. (b) طعم الشريان الرسغي الراحي المعنق. (c) طعوم عظمية وعائية حرة: سديلة حرة للقمة الفخذية الإنسية (MFC) مع الشريان الجيني النازل — طعم عظمي غضروفي وعائي، يستخدم بشكل متزايد لعدم التحام القطب القريب مع AVN. طعم قمة الحرقفة الوعائي الحر. (3) التثبيت الداخلي: عادة برغي ضغط Herbert بدون رأس (Acutrak، Synthes HCS) موضوع antegrade أو retrograde من خلال تقنية مقنونة، مع توضع موجه بالـ fluoroscopy وتقييم CT. نهج راحي لكسور الخصر، نهج ظهراني للقطب القريب. براغي بدون رأس تحافظ على الضغط عبر موقع الكسر. K-wires للاستقرار الإضافي. (4) التطعيم العظمي والتثبيت بمساعدة التنظير: نهج أقل توغلاً مع التطعيم وتثبيت البرغي عبر الجلد تحت التصور التنظيري. (5) إجراءات الإنقاذ لالتهاب مفاصل SNAC: (a) استئصال الإبري الكعبري وحده لـ SNAC I (استطباب محدود). (b) استئصال الزورقي ودمج الزوايا الأربع (lunocapitate، hamatotriquetral، capitohamate، lunotriquetral arthrodesis مع الاحتفاظ بمفصل radio-lunate وحركة الصف القريب) لـ SNAC II-III، مع حركة محفوظة (50-70% من الثني-التمديد الطبيعي). (c) استئصال الصف القريب (PRC، إزالة الزورقي، lunate، triquetrum، مع capitate يفصل مع حفرة lunate من الكعبرة) لـ SNAC II-III، حركة أفضل قليلاً من دمج الزوايا الأربع لكن قوة قبض محدودة. (d) دمج الرسغ الكلي (دمج radio-carpal مع طعم عظمي ولوحة ظهرانية، فقدان كامل للحركة لكن قوة كاملة وتخفيف الألم) لـ SNAC IV. (e) رأب الرسغ الكلي (أقل شيوعاً في المرضى الشباب النشطين بسبب مخاوف عمر الافتراضي). النتائج: معدلات الالتحام للتطعيم العظمي لعدم الالتحام في المرحلة المبكرة غير المنزاح 80-95%؛ الطعوم العظمية الوعائية لـ AVN القطب القريب 60-90%؛ إجراءات الإنقاذ 80-95% تخفيف الألم لكن مع قيود وظيفية. المضاعفات: عدم التحام مستمر، عدوى، فشل الأجهزة، مرضية الموقع المتبرع، ألم متبقي، نقص نطاق الحركة، التهاب مفاصل تقدمي.