İmmün Trombositopenik Purpura (ITP) — Akut ve Kronik

İmmün trombositopenik purpura (ITP — immune thrombocytopenic purpura), otoimmün mekanizma aracılığıyla trombositlere karşı otoantikor üretimi ve hem dalakta trombosit yıkımı hem de kemik iliğinde megakaryosit kaynaklı trombosit üretiminin baskılanması sonucu gelişen izole trombositopeni hastalığıdır. Yıllık insidansı erişkinde 2-4/100.000, çocuklarda 4-5/100.000. Hastalık iki farklı klinik profilde görülür: (1) Çocukluk çağı ITP — genellikle 2-5 yaş arası, viral enfeksiyon sonrası (özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu, varicella, kızamık) akut başlangıçlı, çoğunlukla kendini sınırlayıcı (6 ay içinde %80'i remisyona girer), monofazik seyir. (2) Erişkin ITP — daha sinsi başlangıç, kronikleşme eğilimi (%70 olgular kronik ITP haline gelir), kadın predominansı (2:1), genellikle orta yaş.

ITP sınıflaması zamansal temele dayanır: (1) Yeni tanı konulmuş ITP (<3 ay). (2) Persistent ITP (3-12 ay). (3) Kronik ITP (>12 ay). Etiyolojik olarak primer (idiyopatik) ve sekonder olarak ayrılır. Sekonder ITP nedenleri: SLE ve diğer otoimmün hastalıklar, antifosfolipid sendromu, Evan sendromu (ITP + otoimmün hemolitik anemi), lenfoproliferatif hastalıklar (KLL, lenfoma), HIV, hepatit C, H. pylori enfeksiyonu (özellikle Asya kökenli hastalarda, eradikasyon ITP'yi düzeltebilir), ilaçlar (heparin, kinin, sulfonamid, sisplatin, valproik asit — ilaç kesimi trombosit sayısını düzeltir), aşılar (özellikle MMR, kısa süreli), immün yetmezlikler (CVID, WAS). Patogenez: otoantikorlar (IgG) trombosit yüzey glikoprotein GP IIb/IIIa ve GP Ib/IX'a bağlanır → dalakta retikülöendotelyal sistem tarafından fagositoz + Fc reseptör aracılı yıkım. Ayrıca sitotoksik T hücreleri trombosit yıkımına katkıda bulunur ve kemik iliğinde megakariyosite karşı otoimmün saldırı trombosit üretimini baskılar (TPO düzeyi ITP'de genellikle normal veya hafif yüksek — beklenenden düşük).

Klinik ve tedavi: Klinik bulgular trombosit sayısına bağlıdır: <100.000/µL — genellikle asemptomatik; <50.000/µL — hafif mukokutanöz kanama (peteşi, ekimoz, epistaksis, diş eti kanaması); <20.000/µL — spontan kanama riski; <10.000/µL — ciddi kanama, intrakraniyal kanama riski. Fatal intrakraniyal kanama insidansı yetişkinlerde %1-2, çocuklarda %0.1-0.5. Tanı dışlama tanısıdır — tam kan sayımı (izole trombositopeni), periferik yayma (psödotrombositopeni ekarte etmek, fragmente RBC yokluğu — TTP dışlama), kemik iliği (yaş >60, sekonder dışlama, atipik klinik), HIV ve HCV testleri, H. pylori (endemik bölgelerde), ANA, direkt Coombs (Evan dışlama), immünoglobulin düzeyleri. Tedavi: trombosit sayısı ≥30.000/µL ve asemptomatik olgularda gözlem uygun. Tedavi endikasyonları: kanama, trombosit <30.000 veya cerrahi/gebelik. (1) Birinci basamak — kortikosteroid (prednizon 1 mg/kg/gün veya deksametazon 40 mg × 4 gün yüksek doz pulsasyon); IVIG 1 g/kg × 1-2 gün (hızlı yanıt, geçici); anti-D (Rh+ ve splenektomisiz olgularda). (2) İkinci basamak — trombopoietin reseptör agonistleri (TPO-RA): eltrombopag (oral), romiplostim (SC haftalık), avatrombopag (yeni oral); rituksimab (anti-CD20); splenektomi (kronik refrakter olgularda, pediatride 6-12 ay gözlem sonrası). (3) Üçüncü basamak — fostamatinib (SYK inhibitörü), siklosporin, mikofenolat, azatiyoprin, danazol, vinca alkaloidleri. (4) Acil kanama — IV metilprednizolon + IVIG + trombosit transfüzyonu ± acil splenektomi. Gebelikte: IVIG ve steroid güvenli; TPO-RA sınırlı veri.