Malignensi İlişkili Hiperkalsemi

Malignensi ilişkili hiperkalsemi (hypercalcemia of malignancy — HCM), kanser hastalarında en sık görülen paraneoplastik sendromlardan biri ve en sık onkolojik acillerden biridir. Kanserli hastaların %20-30'unda yaşamın bir döneminde gelişir; ileri evre hastalıkta daha sıktır ve kötü prognoz göstergesidir. Mekanizmaları dört ana grupta toplanır: (1) Humoral hiperkalsemi malignensi (HHM) — %80 olgu; tümör tarafından parathormon ilişkili protein (PTHrP) üretimi; en sık akciğer skuamöz hücreli karsinom, baş-boyun SCC, renal hücreli karsinom, meme kanseri, over, mesane. (2) Lokal osteolitik hiperkalsemi — %20; kemik metastazları ve lokal faktörler (sitokinler, RANK-L) kemik rezorpsiyonunu artırır; en sık multipl miyelom, meme kanseri kemik metastazı, lenfoma. (3) 1,25-dihidroksivitamin D aracılı — lenfoma, ovaryum disgerminoma, granülomatöz hastalıklarda ekstrarenal 1α-hidroksilaz artışı. (4) Ektopik paratormon üretimi — çok nadir.

Klinik bulgular: semptomların şiddeti hiperkalseminin düzeyi ve hızıyla orantılıdır. Hafif (serum Ca 10.5-12 mg/dL) — genellikle asemptomatik; rutin laboratuvarda tespit edilir. Orta (12-14 mg/dL) — yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, konstipasyon, polidipsi, poliüri. Şiddetli (>14 mg/dL) — kusma, dehidratasyon, konfüzyon, letarji, koma, bradikardi, QT kısalması, ritim bozuklukları, böbrek yetmezliği. 'Taşlar, kemikler, karın ağrıları ve psikiyatrik tonlar' klasik mnemoniğidir (stones, bones, groans, psychiatric overtones). Yaşlılarda hastalık tablosu bulanık olabilir ve demans ya da depresyon ile karışabilir.

Tanı: serum total ve iyonize kalsiyum, albumin düzeltmeli kalsiyum (Ca_corr = ölçülen + 0.8 x (4 - albumin)). PTH düşük (suprese) ise malignensi ilişkili olası; PTHrP yüksek — HHM onaylanır. 1,25(OH)₂D yüksek — lenfoma veya granülomatöz hastalık. Kemik sintigrafisi kemik metastazı için. Tedavi prensipleri: (1) IV hidrasyon — %0.9 NaCl 200-300 ml/saat, idrar çıkışı 100-150 ml/saat; volüm genişleme ve renal kalsiyum atılımı artırma. (2) Loop diüretik (furosemid) — sadece volüm yükü olduğunda; rutin önerilmez. (3) Bifosfonat — zoledronik asit 4 mg IV (24 saatte etki, pik 2-4 gün) veya pamidronat 60-90 mg IV. (4) Denosumab — anti-RANKL monoklonal antikor; refrakter olgular ve böbrek yetmezliğinde tercih; 120 mg SC. (5) Kalsitonin — hızlı fakat kısa süreli etki (hours to 48h). (6) Kortikosteroid — sadece lenfoma, multipl miyelom, vitamin D aracılı hiperkalsemi. (7) Hemodiyaliz — şiddetli semptomatik, böbrek yetmezliği. Altta yatan kanserin tedavisi hiperkalsemi yönetiminin temel direğidir.