Graft-Versus-Host Hastalığı (GVHD)

Graft-versus-host hastalığı (GVHD), allojenik hematopoetik kök hücre nakli (allo-HKHT) sonrasında donör immün hücrelerinin (özellikle T lenfositleri) alıcının dokularını 'yabancı' olarak algılayıp immünolojik saldırı başlatması sonucu gelişen sistemik bir komplikasyondur. Allo-HKHT'nin en önemli komplikasyonlarından biridir ve hem morbidite hem de mortalitenin önemli bir nedenidir. Kemik iliği nakli yapılan hastaların %30-60'ında akut GVHD, %30-70'inde kronik GVHD gelişir. GVHD'nin immünolojik temelinde donör T hücrelerinin alıcı dokularındaki MHC ve minor histokompatibilite antijenlerini tanıması ve inflamatuvar sitokinlerin (TNF-alfa, IFN-gamma, IL-1, IL-6) salınımı yatar.

GVHD klasik olarak iki forma ayrılır ancak modern sınıflamada zaman ayrımı bulanıklaşmıştır: (1) Akut GVHD (aGVHD) — klasik olarak nakil sonrası ilk 100 gün içinde görülür; üç ana organ tutulumu: cilt (makulopapüler döküntü, palmoplantar eritem, jeneralize eritrem, toksik epidermal nekroliz — en ciddi), gastrointestinal sistem (bulantı, kusma, anoreksi, sekretuvar ishal, abdominal ağrı, kanama), karaciğer (kolestatik hiperbilirubinemi, ALT/AST yüksekliği). Şiddet derecesi Glucksberg veya IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry) kriterleri ile grade I-IV olarak sınıflandırılır. (2) Kronik GVHD (cGVHD) — 100 gün sonrası başlar, otoimmün benzeri veya skleroderma benzeri özellikler gösterir. Organ tutulumu çok daha geniştir: cilt (liken planus benzeri, skleroz, hiperpigmentasyon, alopesi), ağız (kserostomi, liken planus), gözler (kuru göz sendromu, keratokonjonktivit sicca), gastrointestinal (disfaji, malabsorpsiyon, kilo kaybı), karaciğer, akciğerler (bronşiyolitis obliterans), müsküloskeletal (fasiyit, miyozit), genitaller (vajinal skleroz), hematolojik (sitopeni).

Tanı klinik bulgulara dayanır; şüpheli durumlarda biyopsi (cilt, GİS, karaciğer) tanıyı doğrular. Önleme stratejileri: (1) HLA uyumlu donör seçimi. (2) GVHD profilaksisi — siklosporin veya takrolimus + metotreksat (standart), mikofenolat mofetil (RIC rejimlerinde), post-transplant siklofosfamid (PT-Cy — haploidentik nakillerde etkili). (3) T hücre deplesyonu — ATG (anti-timosit globulin) veya alemtuzumab ile. (4) Düşük doz radyoterapi veya total lenfoid irradiasyon. Akut GVHD tedavisi: grade I — cilt sınırlı, topikal steroid. Grade II-IV — sistemik steroid (metilprednizolon 1-2 mg/kg) birinci basamak; steroid refrakter olgularda ruxolitinib (REACH-2, JAK1/2 inhibitörü — onaylı), ekstrakorporeal fotoferez (ECP), anti-TNF (etanersept, infliksimab), mikofenolat, kalsinörin inhibitörleri değerlendirilir. Kronik GVHD tedavisi: steroid + takrolimus ilk basamak; steroid refrakter olgularda ibrutinib (BTK inhibitörü), ruxolitinib, belumosudil (ROCK2 inhibitörü — yeni), ECP, rituximab, düşük doz IL-2, pentostatin kullanılır. GVHD tedavisi uzun süreli immünsüpresyon gerektirdiği için enfeksiyon riski yüksektir ve dikkatli yönetim gerekir.