Pernisiyöz Anemi ve B12 Eksikliği

Pernisiyöz anemi, otoimmün kökenli kronik atrofik gastrit sonucu gastrik parietal hücrelerin yıkımı ile gelişir ve intrinsik faktör (IF) üretiminin bozulmasına yol açar. İntrinsik faktör, ileumda B12 emiliminin zorunlu kofaktörüdür. IF eksikliği, B12'nin emilimini engeller ve sonuçta B12 eksikliği, megaloblastik anemi ve nörolojik semptomlar gelişir. Yaşlı popülasyonda (>60 yaş) yıllık prevalansı %2-5'tir ve B12 eksikliğinin en yaygın nedenlerinden biridir. Kadınlarda erkeklerden 1.5 kat daha sıktır, Kuzey Avrupa kökenlilerde ve Afrika kökenlilerde daha sıktır. Otoimmün atrofik gastrit, antikor aracılı parietal hücre yıkımı (anti-parietal hücre antikoru — APCA), intrinsik faktör antikorları (anti-IF, tip I blokla­yıcı ve tip II bağlayıcı) ile karakterizedir.

B12 eksikliği nedenleri pernicious anemi dışında çok çeşitlidir: (1) Malabsorpsiyon — gastrik bypass cerrahisi (Roux-en-Y), gastrektomi, ileal rezeksiyon, Crohn hastalığı, Whipple hastalığı, tropikal sprue, çölyak hastalığı, pankreas yetmezliği. (2) İlaçlar — metformin (uzun süreli kullanım, muhtemelen ince bağırsakta kalsiyum ilişkili IF-B12 kompleks emiliminin bozulması — yıllık izlem önerilir), H2 blokerleri ve proton pompa inhibitörleri (PPI — gastrik asit azaltması, B12'nin proteinden ayrışmasını engeller), N₂O (nitröz oksid — B12'yi kobalaminden inaktive eder, rekreasyonel kullanım nörolojik zarara yol açabilir), kolchisin. (3) Beslenme yetmezliği — vejeteryan, özellikle vegan diyet (B12 sadece hayvansal ürünlerde bulunur), uzun süreli malnütrisyon, alkolizm. (4) Artmış ihtiyaç — gebelik, hemolitik anemiler. (5) Konjenital — kobalamin transport bozuklukları (transkobalamin II eksikliği), Imerslund-Gräsbeck sendromu (kubilin/amnionless reseptör mutasyonu).

Klinik ve tedavi: B12 eksikliği hematolojik ve nörolojik bulgularla prezente olur. (1) Megaloblastik anemi — makrositer (MCV >100 fL, genellikle >110), hipersegmente nötrofiller (≥5 loplu nötrofiller >%5), düşük retikülosit; pansitopeni gelişebilir; kemik iliği hipercelluler, megaloblastik değişiklikler. (2) Nörolojik semptomlar (B12 eksikliğinin en ciddi ve uzun vadede en kalıcı etkileri) — subakut kombine dejenerasyon: spinal kordun arka ve lateral sütunlarında demyelinizasyon → ayak parmaklarından başlayan parestezi, vibrasyon ve propriosepsiyon kaybı, ataksik yürüyüş, Romberg pozitif, Babinski pozitif, spastik paraparezi. Periferik nöropati, hafıza kaybı, konfüzyon, demans, depresyon, psikoz ('megaloblastik delilik'). Önemli: nörolojik semptomlar anemi olmadan da gelişebilir (ve folat tedavisi B12 eksikliğinde nörolojik semptomları maskeleyebilir). (3) GI — glossitis (kırmızı, ağrılı dil), iştahsızlık, kilo kaybı, konstipasyon/ishal. Tanı: B12 düzeyi <200 pg/mL (bazı laboratuvarlarda <150) tanı koydurur; 'gri zon' 200-350 pg/mL durumunda metilmalonik asit (MMA) ve homosistein ölçümü yapılır — B12 eksikliğinde her ikisi de yüksektir. Pernicious anemiye özgü: intrinsik faktör antikoru (tip I blokla­yıcı, spesifite %95), anti-parietal hücre antikoru (duyarlı %90 ama spesifite %50), gastrin düzeyi yüksek, pepsinogen I düşük, Schilling testi (tarihsel). Tedavi: parenteral sianocobalamin veya hydroksicobalamin — indüksiyon günlük IM × 7 gün, sonra haftada 1 × 4 hafta, sonra ayda bir ömür boyu (pernicious anemide). Oral yüksek doz (1000-2000 µg/gün) bazı olgularda alternatif. Gastrik kanser taraması (pernisiyöz anemi gastrik kanser riskini 2-3 kat artırır), demir ve folat desteği gerekirse eklenir. Nörolojik düzelme aylar alabilir; uzun süreli eksiklikte kalıcı olabilir.