Edinsel ve Konjenital Aplastik Anemi

Aplastik anemi, kemik iliğinin yeterli sayıda kırmızı hücre, beyaz hücre ve trombosit üretmemesi sonucu pansitopeni gelişen nadir bir kemik iliği yetmezlik sendromudur. Yıllık insidansı 2-3/milyon olup Asya popülasyonunda batıya göre 2-3 kat daha sıktır. İki ana kategoride incelenir: (1) Edinsel aplastik anemi (AA) — en sık formdur; temel mekanizma otoimmün aracılı hematopoetik kök hücre (HSC) hasarıdır. T hücreleri (özellikle Th1 ve CD8+ sitotoksik T hücreleri) hematopoetik öncüllerinin yıkımına neden olan sitokinler (IFN-γ, TNF-α) salgılar. (2) Konjenital (kalıtsal) aplastik anemi — altta yatan genetik bir sendrom vardır; Fanconi anemisi (en sık, FA genleri mutasyonu — DNA hasar yanıtı bozukluğu), diskeratozis konjenita (DKC — telomer korunma genleri mutasyonu), Shwachman-Diamond sendromu (SBDS mutasyonu — ribozom disfonksiyonu), amegakariyositik trombositopeni, diğer sendromlar.

Aplastik anemi sınıflaması şiddet temeline dayanır: (1) Ciddi aplastik anemi (SAA) — kemik iliği sellularitesi <%25 + iki kriteri karşılar: nötrofil <500/µL, trombosit <20.000/µL, retikülosit <20.000/µL (%1). (2) Çok ciddi aplastik anemi (VSAA) — nötrofil <200/µL. (3) Non-ciddi — SAA kriterlerini karşılamayan. Edinsel AA için risk faktörleri ve nedenler: ilaçlar (kloramfenikol — tarihsel, nonsteroid anti-inflamatuvarlar — diklofenak, sulfonamidler, fenitoin, karbimazol), toksinler (benzen, böcek ilaçları, uranium), radyasyon, enfeksiyonlar (hepatit C sonrası — genellikle ciddi; EBV, CMV, parvovirus B19), otoimmün hastalıklar (SLE, eosinophilic fasciit, graft-versus-host hastalığı), paroxysmal nokturnal hemoglobinuri (PNH — örtüşen klinik tablo), gebelik, idiyopatik (%70).

Tanı ve tedavi: Tanı için kemik iliği biyopsisi zorunludur — hiposellüler kemik iliği (genellikle <%25), rezidü hematopoezis normal morfolojide, yağ dokusu artışı. Periferik yaymada diseritropoetik bulgular, displazi görülmez (bu MDS'den ayırıcıdır). Flow sitometri ile PNH kloru mutlaka araştırılmalıdır. Sitogenetik inceleme (-7, +8, 13q delesyonu gibi MDS bulguları dışlanmalıdır). Fanconi anemisi için kromozom kırılganlık testi (DEB veya MMC ile). Telomer uzunluk ölçümü diskeratozis konjenita şüphesinde. Tedavi: (1) Genç hastalar (<40 yaş) HLA uyumlu kardeş donör varsa → allojenik kemik iliği nakli (altın standart, küratif). (2) Donörü olmayan veya yaşlı hastalar → immünsüpresif tedavi (IST) — ATG (at veya tavşan) + siklosporin ± eltrombopag. IST ile %60-80 yanıt oranı; nüks %30. (3) IST refrakter olgularda → alternatif donör allo-HSCT (MUD, haploidentical), eltrombopag (TPO-reseptör agonisti, monoterapi veya IST ile kombinasyon). (4) Destek tedavi: transfüzyon (gerektikçe, lökosit filtre, ışınlanmış, CMV negatif), antibiyotik profilaksisi (ciddi nötropenide — fluorokinolon), antifungal profilaksi (posakonazol), G-CSF (sınırlı), demir şelasyon (çok sayıda transfüzyon sonrası). Konjenital formlarda: Fanconi anemisinde androjen (oksimetolon), allojenik nakil (küratif — azaltılmış hazırlayıcı rejim zorunlu).