Kronik Hastalık Anemisi (ACD) — Detaylı

Kronik hastalık anemisi (anemia of chronic disease — ACD), günümüzde 'inflamasyon anemisi' olarak da adlandırılır. Demir eksikliği anemisinden sonra dünyada ikinci en sık anemi nedenidir. Yıllar süren kronik inflamatuvar, enfeksiyöz veya neoplastik durumlarda gelişir ve genellikle hastalığın şiddeti ile paralel seyreder. Patogenezi üç ana mekanizmaya dayanır: (1) Hepsidin aracılı demir metabolizma bozukluğu — IL-6 aracılığıyla karaciğerde sentezlenen hepsidin düzeyleri artar; hepsidin, enterosit ve makrofajlarda ferroportinin yıkımına neden olarak demir emilimini azaltır ve makrofajlardaki demirin salınımını engeller. Sonuç olarak 'demir kilitlenmesi' (iron sequestration) gelişir — serum demir düşük, ferritin yüksek, TIBC düşük. (2) Eritropoietin (EPO) yanıtı azalması — inflamatuvar sitokinler (TNF-α, IL-1) eritroid öncüllerinin EPO'ya yanıtını köreltir. (3) Eritrositlerin kısalmış yaşam süresi — makrofajların artmış eritrofagositoz aktivitesi.

En sık nedenleri: (1) Kronik enfeksiyonlar — tüberküloz, endokardit, osteomiyelit, HIV, kronik hepatit, pnömoni, ürogenital enfeksiyonlar. (2) Otoimmün ve inflamatuvar hastalıklar — rheumatoid artrit (RA), juvenil idiyopatik artrit, SLE, polimiyalji romatika, sarkoidoz, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, dev hücreli arterit. (3) Maligniteler — solid tümörler (özellikle meme, kolon, akciğer, lenfoma), multipl miyelom. (4) Kronik böbrek hastalığı (CKD) — hem EPO eksikliği hem de inflamasyon. (5) Kronik kalp yetmezliği, KOAH. (6) Yaşlılarda 'yaşlılık anemisi' kavramı — multifaktöriyel, inflamasyon komponenti vardır. Klinik özellikler: genellikle hafif-orta şiddette normokromik-normositer anemi (Hb 8-11 g/dL); kronik uzun süreli olgularda mikrositer hale gelebilir (demir eksikliği ile karışabilir). Retikülosit sayısı düşük veya normal.

Tanı ve ayırıcı tanı: ACD tanısı klinik bağlama + karakteristik laboratuvar bulgularına dayanır: serum demir düşük, serum ferritin normal veya yüksek (en önemli ayırıcı bulgu — demir eksikliği anemisinde ferritin düşüktür), transferrin (TIBC) normal veya düşük, transferrin saturasyonu düşük, sTfR (soluble transferrin reseptör) normal veya hafif yüksek (demir eksikliği anemisinde belirgin yüksektir), sTfR/log ferritin oranı ayırıcıdır (<1 ACD, >2 demir eksikliği), CRP, ESR, hepsidin düzeyleri (klinik olarak rutin değildir) yüksektir. Sitokin ölçümleri araştırma düzeyinde. Kemik iliği incelemesi genellikle gerekli değildir ancak yapılırsa makrofajlarda demir artışı ve eritroid öncüllerde demir azlığı görülür. Demir eksikliği anemisi ACD ile birlikte olabilir — bu 'karma' olgularda hem ferritin hem de transferrin saturasyonu düşük olabilir ve tedavi dikkatli yapılmalıdır. Tedavi: (1) Altta yatan hastalığın tedavisi — temel yaklaşım; inflamasyon kontrol altına alınınca anemi düzelir. (2) ESA (eritropoiesis stimulating agent) — kronik böbrek hastalığı, kanser ilişkili anemi (ve bazı inflamatuvar hastalıklar) için; epoetin alfa, darbepoetin alfa; hedef Hb 10-11 g/dL (aşırı yükseltmek kardiyovasküler risk). (3) IV demir — ESA tedavisi sırasında veya mutlak demir eksikliği eşlik ediyorsa; demir sukroz, ferumoksitol, karboksimaltoz. (4) Transfüzyon — semptomatik ciddi anemi veya hızlı Hb düşüşü. Yeni hedefli tedavi araştırması: hepsidin antagonistleri (fursultiamine, PTG-300), TMPRSS6 inhibitörleri.