Allojenik Hematopoetik Kök Hücre Nakli (allo-HKHT)

Allojenik hematopoetik kök hücre nakli (allo-HKHT), hastanın kemik iliği ve immün sisteminin yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapi ile eradike edilmesi ardından uyumlu bir donörden alınan hematopoetik kök hücrelerin intravenöz infüzyonu ile hastaya aktarılması işlemidir. Allo-HKHT, birçok hematolojik malignite ve kemik iliği yetmezliği için tek küratif tedavi seçeneği olabilir. Dünya genelinde yılda 30.000'den fazla allo-HKHT yapılmaktadır. Endikasyonları: akut miyeloid lösemi (yüksek risk, nüks), akut lenfoblastik lösemi (yüksek risk, Ph+, nüks), kronik miyeloid lösemi (TKI dirençli), miyelodisplastik sendrom (orta-yüksek risk), miyeloproliferatif neoplaziler (miyelofibrozis), aplastik anemi, kalıtsal hematolojik hastalıklar (talasemi major, orak hücre, primer immün yetersizlikler), Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma (nüks, refrakter), multipl miyelom (seçilmiş).

Donör seçimi allo-HKHT'nin en kritik adımıdır. İdeal donör HLA tamamen uyumlu bir kardeştir (matched related donor, MRD); ancak böyle bir donör sadece hastaların %25-30'unda bulunur. Alternatif seçenekler: (1) Akraba dışı uyumlu donör (MUD — matched unrelated donor) — ulusal ve uluslararası donör bankaları aracılığıyla bulunur, yüksek çözünürlüklü HLA tiplendirmesi (10/10 eşleşme) tercih edilir. (2) Akraba dışı kısmen uyumlu donör (MMUD). (3) Haploidentik donör (yarı uyumlu, genellikle ebeveyn veya kardeş, PT-Cy — post-transplant siklofosfamid yaklaşımı ile başarı oranı artmıştır). (4) Kordon kanı (umbilical cord blood) — daha az HLA uyumlu olabilir, çocuklarda yaygın. Kök hücre kaynağı periferik kan, kemik iliği veya kordon kanı olabilir; periferik kan günümüzde en sık kullanılan kaynaktır.

Nakil süreci ve komplikasyonları kompleksdir: (1) Hazırlayıcı rejim (conditioning) — tam miyeloablatif (yüksek doz) veya azaltılmış yoğunluklu (RIC — reduced intensity conditioning, yaşlı/fit olmayan hastalar için). (2) Kök hücre infüzyonu. (3) Engraftman — nötrofil ve trombosit engraftmanı, tipik olarak 10-21 gün. (4) Erken komplikasyonlar (0-100 gün): mukozit, enfeksiyonlar (bakteriyel, viral özellikle CMV, HSV, VZV, fungal), veno-okluzif hastalık (sinusoidal obstrüksiyon sendromu), akut graft-versus-host hastalığı (aGVHD) — cilt, gastrointestinal ve karaciğer tutulumu, engraftman sendromu. (5) Geç komplikasyonlar (>100 gün): kronik GVHD (cilt, ağız, göz, akciğer, karaciğer, çoklu organ), geç enfeksiyonlar, sekonder maligniteler, endokrin bozukluklar, infertilite, osteoporoz. GVHD profilaksi olarak siklosporin veya takrolimus + metotreksat veya mikofenolat, haploidentik nakillerde PT-Cy kullanılır. GVL (graft-versus-leukemia) etkisi, donör immün hücrelerin kanser hücrelerine karşı geliştirdiği yararlı immün yanıt olup allo-HKHT'nin küratif potansiyelinin temelidir; GVL ve GVHD aynı madalyonun iki yüzüdür. Modern merkezlerde transplantasyon ilişkili mortalite (TRM) %10-25 civarındadır; uzun dönem sağkalım altta yatan hastalık ve risk profiline bağlıdır.