زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم لدى الأطفال

المؤشرات واختيار المريض: 1) مؤشرات خبيثة - سرطان الدم اللمفاوي الحاد (عالي الخطر MLL معاد ترتيبه، فشل تحريض، نقص الصبغيات، MRD-إيجابي، خلية T، Ph+ مقاوم؛ منتكس خاصة مبكر أو خارج النخاع)، سرطان الدم النقوي الحاد (عالي الخطر MRC، MRD-إيجابي، AML ثانوي، منتكس)، سرطان الدم النقوي الوحيد اليافع (JMML)، ورم أرومي عصبي عالي الخطر (ذاتي، غالباً ترادفي)، أورام دماغ عالية الخطر (الأرومي النخاعي، AT/RT - ذاتي)، الساركوما، الأورام اللمفاوية (هودجكين منتكس، غير هودجكين مقاوم)؛ 2) مؤشرات غير خبيثة - فقر دم لاتنسجي شديد (شقيق متطابق مفضل)، فقر دم فانكوني، خلل التقرن الخلقي، مرض الخلايا المنجلية (نمط ظاهري شديد)، الثلاسيميا بيتا الكبرى، نقص المناعة المشترك الشديد (SCID)، متلازمة ويسكوت-ألدريخ، مرض حبيبي مزمن، كثرة الكريات الخلوية البلعمية اللمفاوية (HLH)؛ 3) أخطاء خلقية للاستقلاب - عديدات السكاريد المخاطية (هيرلر)، حثل الكظر بيضاء الدماغ، كرابي، حثل بيضاء الدماغ متبدل اللون، نيمان-بيك C؛ يفيد المرض المعرفي والجسدي في MPS؛ 4) تقييم المريض - حالة أداء (Lansky/Karnofsky)، أمراض مصاحبة، وظيفة عضوية (إيكو قلبي، وظيفة رئوية)، فحص معدٍ (HSV، CMV، EBV، التهاب كبد)، تنميط HLA، تقييم مالي واجتماعي، تطور عصبي، أسنان، نقاش حفظ الخصوبة (نطفة/بويضة/نسيج مبيض)، دعم نفسي اجتماعي؛ 5) اختيار المتبرع - شقيق متطابق مفضل، غير ذي قرابة متطابق (تطابق HLA 8/8 أو 10/10) بحث شامل، متبرع عائلي نصف متطابق، دم الحبل السري (عتبة تطابق HLA أقل لكن انغراس أبطأ)، ذاتي (للأورام الصلبة)؛ 6) المراكز - مراكز HSCT الأطفال يجب أن تستوفي اعتماد FACT/JACIE، خبرة متعددة التخصصات، السيطرة على العدوى، نقل الدم، عناية مركزة.

أنظمة التهيئة والإجراء: 1) تهيئة نخاعية كاملة - بوسلفان + سيكلوفوسفاميد، إشعاع الجسم الكلي (TBI) + سيكلوفوسفاميد، بوسلفان + فلودارابين؛ يوفر استئصال مرض شديد وتثبيط مناعة؛ سمية مكثفة لكن سيطرة مرض أفضل؛ 2) تهيئة شدة مخفضة - سمية أقل لمرضى هشين (أطفال أكبر مع أمراض مصاحبة، زراعة ثانية)، يعتمد أكثر على تأثير الطعم ضد الورم؛ 3) أنظمة محددة - بوسلفان + سيكلوفوسفاميد + ATG (هيرلر، MPS)، بوسلفان + فلودارابين (خلايا منجلية)، TBI + سيكلوفوسفاميد (ALL)، ميل-سيكلوفوسفاميد-ثيوتيبا (ورم أرومي عصبي ذاتي)؛ 4) وقاية GVHD - مثبطات الكالسينورين (تاكروليموس، سيكلوسبورين) مع ميثوتركسات (متطابق)، أو سيكلوفوسفاميد بعد الزراعة (نصف متطابق)؛ ATG (غلوبولين مضاد الغدة الزعترية) لاستنزاف خلية T؛ 5) ضخ الخلايا الجذعية - دم محيطي، نخاع عظمي، أو دم حبل سري؛ النخاع العظمي يحصد تحت تخدير من القمة الحرقفية الخلفية؛ PBSC معبأ بـG-CSF ومجمع بالفصل (هدف 5-10 × 10^6 خلايا CD34+/كغ)؛ 6) الانغراس - انغراس العدلات ANC أكبر من 500 عادة اليوم 14-21 (أسرع مع PBSC)؛ انغراس الصفائح اليوم 18-30؛ إعادة تكوين مناعة أشهر إلى سنة+؛ 7) رعاية بعد الزراعة - عزل واقٍ أولياً، دعم نقل، وقاية (HSV، فطري، PCP، رصد CMV بـPCR)، دعم تغذوي يشمل وريدي إن كان التهاب الغشاء المخاطي شديداً، رصد النمو.

المضاعفات والنتائج والنجاة: 1) GVHD حاد - متلازمة سريرية لإصابة محرضة بمناعة للجلد، الجهاز الهضمي، الكبد؛ يطور اليوم 0-100؛ يدرج I-IV بناءً على المدى؛ علاج - الخط الأول كورتيكوستيرويد؛ الخط الثاني روكسوليتينيب، MMF، ميكوفينولات، ECP، ATG؛ 2) GVHD مزمن - يطور بعد اليوم 100؛ جلد متصلب، متلازمة جفاف (عيون/فم)، GI، رئة (BOS)، كبد؛ حدوث الأطفال 20-40%؛ علاج بستيرويد، روكسوليتينيب، إيبروتينيب، ECP، بيولوجي؛ 3) العدوى - بكتيرية مبكرة، فيروسية (CMV، EBV، HHV-6، فيروس غدي) متوسطة، فطرية (Aspergillus، Mucor) وطفيلية (PCP)؛ يستلزم وقاية وعلاج عدواني؛ 4) سمية عضو - متلازمة انسداد جيوب (SOS، سابقاً VOD)، سمية رئوية (التهاب رئة مجهول، BOS)، قلبي، كلوي؛ 5) متلازمة الانغراس، اعتلال أوعية مجهرية خثاري مرتبط بالزراعة (TA-TMA)؛ 6) نتائج البقاء - بقاء كلي 5 سنوات: شقيق متطابق AML 65-80%، ALL 60-75%، خلايا منجلية 90-95%، فقر دم لاتنسجي شديد 80-95%، SCID 80-90%، هيرلر 70-85%؛ تحسنت نتائج المتبرع البديل أقرب لشقيق متطابق في العصر الحديث؛ 7) آثار متأخرة - أورام ثانوية (5-15% بعد 20 سنة)، صماء (نقص هرمون نمو، فشل قند، درقية، سكري)، عصبية معرفية، قلبية، رئوية، عقم، عينية (إعتام عدسة)، عظم (نخر لاوعائي، هشاشة عظام)؛ 8) نجاة طويلة المدى - متابعة مدى الحياة في عيادة نجاة، فحص سرطان ثانوي، تقييم صماء، خصوبة، تخفيض خطر قلبي وعائي، إعادة تطعيم لقاحات، دعم مدرسة/مهنة، نفسي اجتماعي؛ 9) تقدمات حديثة - تهيئة شدة مخفضة، متبرعون بدلاء يوسعون الخيارات، سيكلوفوسفاميد بعد الزراعة، أجسام مضادة ثنائية الخصوصية (بليناتوموماب) وCAR-T كبدائل، علاج جيني ناشئ؛ 10) علاج خلية CAR-T - تيساجينليكلوسيل لـB-ALL مقاوم/منتكس، قد يتجنب HSCT في بعض الأطفال، لكن HSCT غالباً يعتبر في عالي الخطر؛ CAR-T ذاتي ومهندس، ليس HSCT لكن أحياناً سابق.