الصدفية — إدارة العلاج البيولوجي (اختيار وتبديل علاج)

علاج بيولوجي يضم أجسام مضادة وحيدة النسيلة وبروتينات اندماج تستهدف سيتوكينات أو مستقبلات سيتوكين رئيسية في إمراض صدفية. بيولوجيات حديثة حولت علاج صدفية متوسطة-إلى-شديدة، تقدم: معدلات استجابة PASI 90 (تحسن 90 بالمائة) 60-90 بالمائة بناءً على عامل وسكان، PASI 100 (مسح كامل) 30-60 بالمائة، تحسن دراماتيكي في فهرس نوعية حياة جلدية (DLQI)، وحل التهاب مفاصل صدفي مصاحب. أهداف علاج تحولت من PASI 75 إلى PASI 90 أو PASI 100 (استراتيجية علاج لهدف).

أهلية لعلاج بيولوجي تتطلب عموماً: صدفية متوسطة-إلى-شديدة (مساحة سطح جسم BSA ≥10 بالمائة، PASI ≥10، أو DLQI ≥10)، فشل أو عدم تحمل أو موانع لعلاج ضوئي (NB-UVB) و/أو علاج جهازي تقليدي (ميثوتركسيت، سيكلوسبورين، أسيتريتين)، أو سكان خاصين (التهاب مفاصل صدفي مع إعاقة ملحوظة، صدفية فروة/راحية أخمصية/تناسلية مستعصية مع تأثير نوعية حياة كبير، صدفية حمارية أو بثرية معممة).

خمس فئات دواء رئيسية حسب هدف: (1) مثبطات TNF-α (أداليموماب، إتانرسبت، إنفليكسيماب، سيرتوليزوماب بيغول) — جيل أول، نشاط واسع، سلامة طويلة الأمد ثابتة، خيار PsA مهم، لكن خطر معدي أعلى (سل، إعادة تنشيط التهاب كبد B)، خطر إزالة نخاع، حذر فشل قلبي؛ (2) مضادات IL-17 (سيكوكينوماب، إكسيكيزوماب مضاد IL-17A؛ برودالوماب مضاد مستقبل IL-17؛ بيميكيزوماب مضاد IL-17A و IL-17F) — مسح جلد سريع وعميق، ممتاز لـ PsA بما فيه مرض محوري، لكن خطر فرط نمو مبيضات، تفاقم IBD (تجنب)؛ (3) مثبطات IL-23p19 (جوسيلكوماب، ريسانكيزوماب، تيلدراكيزوماب) — أحدث فئة، آمنة جداً مع أطول فواصل جرعات (كل 8-12 أسبوع)، متانة ممتازة، دليل متزايد في PsA، مناسبة في كثير من أمراض مصاحبة؛ (4) مثبط IL-12/23 (أوستيكينوماب مضاد وحدة فرعية p40 مشتركة بـ IL-12 و IL-23) — سلامة ثابتة طويل الأمد، يجرع كل 12 أسبوع، مناسب في كثير من أمراض مصاحبة بما فيها IBD؛ (5) أحدث: تابيناروف (معدل AhR موضعي، موافق FDA لصدفية لويحية)، ديوكرافاسيتينيب جزيء صغير فموي (مثبط TYK2 — بديل لبيولوجيات).

اعتبارات خوارزمية اختيار علاج: (1) نوع فرعي مرض — لويحي (أي بيولوجي)، نقطي (غالباً يحل تلقائياً، بيولوجيات نادراً تحتاج)، بثري وحماري (مضاد IL-23، أوستيكينوماب، IL-17، إنفليكسيماب؛ سبيسوليماب لتفاقمات صدفية بثرية معممة)؛ (2) التهاب مفاصل صدفي — كل بيولوجيات بإشارة PsA (TNF، IL-17، IL-12/23، جوسيلكوماب، ريسانكيزوماب)؛ (3) أمراض مصاحبة — حذر TNF في فشل قلبي (NYHA III-IV)، MS أو مرض إزالة نخاع، التهاب كبد B كامن أو نشط، عدوى متكررة؛ حذر IL-17 في IBD (مرض كرون، التهاب قولون قرحي — خطر تفاقم)، قابلية مبيضات؛ مثبطات IL-23 بدون موانع محددة إلا حمل (مفضل في مرضى مع أمراض مصاحبة)؛ (4) تفضيل مريض لتكرار جرعة (مثبطات IL-23 كل 8-12 أسبوع مفضلة لالتزام)؛ (5) تكلفة ووصول؛ (6) حمل ورضاعة (سيرتوليزوماب بيغول مفضل في حمل بسبب لا نقل مشيمي نشط).