جراحة نقائل كبد قولونية مستقيمية

تقييم قابلية استئصال: تحول من شكلي (عدد، حجم، موقع) إلى معايير ورمية + تقنية. قابل للاستئصال - يمكن إزالة كل المرض مع هوامش سلبية (R0) مع الحفاظ على ≥30% من بقايا كبد وظيفية (FLR) مع تدفق داخل وخارج وتصريف صفراوي كاف. حدودي/غير قابل للاستئصال - FLR غير كاف، مرض ثنائي فص متعدد، اشتراك وعائي يتطلب إعادة بناء معقد، مرض خارج كبدي (نقائل رئوية قابلة للاستئصال مسموحة في حالات مختارة). تصوير - CT بحقن (صدر/بطن/حوض)، MRI كبد بحقن خاص بخلايا كبد (غادوكسيتات/إيوفيست) لآفات صغيرة، FDG-PET لمرض خارج كبدي، موجات فوق صوتية داخل عملية (IOUS) لكشف آفات إضافية. توصيف طفرات - حالة RAS، BRAF، MSI توجه اختيار علاج جهازي.

استراتيجيات جراحية: 1) استئصال تشريحي (نصف كبد أيمن/أيسر، قطاعي) - مفضل لآفات سرة مع غزو وعائي؛ 2) جراحة محافظة على متن (PSS) - استئصالات وتدية غير تشريحية، تحافظ على FLR، تسمح بإعادة استئصال مستقبلية لتكرار؛ 3) استئصال كبد على مرحلتين - تنظيف نصف كبد أيسر من نقائل أولاً → PVE → استئصال نصف كبد أيمن 4-8 أسابيع لاحقاً عند عدم كفاية FLR أيمن؛ 4) ALPPS (ربط تجزئة كبد مع ربط وريد بابي لاستئصال كبد مرحلي) - تضخم سريع في 7-14 يوم، صعب تقنياً، وفيات 5-10%؛ 5) انصمام وريد بابي (PVE) - يستحث تضخم تعويضي للفص المقابل، فاصل 4-8 أسابيع؛ 6) استئصال مشترك كبد-قولوني مستقيمي (استراتيجية متزامنة) - متزامن أو مرحلي؛ 7) نهج كبد أولاً - استراتيجية معكوسة في حالات مختارة.

إدارة متعددة الأنماط: 1) علاج كيماوي قبل جراحي - FOLFOX أو FOLFIRI ± بيفاسيزوماب (لا علاقة لـ RAS) أو سيتوكسيماب/بانيتوموماب (RAS WT) لـ 4-6 دورات في قابل للاستئصال أمامي، 8-12 دورة في حالات حدودية؛ تقييم استجابة بـ RECIST وتقليل مدة لتقليل سمية كبدية (CASH - التهاب كبد دهني مرتبط بعلاج كيماوي مع إيرينوتيكان؛ SOS - متلازمة انسداد جيبي مع أوكساليبلاتين)؛ 2) علاج كيماوي مساعد - FOLFOX أو كابيسيتابين 6 أشهر بعد استئصال؛ 3) ضخ شرياني كبدي (HAI) كيماوي - مراكز مختارة، FUDR عبر مضخة مزروعة؛ 4) إنزال (RFA، MWA) - آفات <3 سم غير قابلة لاستئصال، يمكن جمع مع جراحة؛ 5) علاج إشعاعي جسمي تجسيمي (SBRT) - لمرشحين غير جراحيين؛ 6) زرع كبد - مرضى غير قابلين للاستئصال مختارين (تجارب SECA، TRANSMET، نقائل قليلة، RAS WT). نتائج - استئصال R0 بقيا 5 سنوات 30-50%، 10 سنوات 20-25%؛ تكرار 60-70% (داخل كبدي 50%، خارج كبدي 30%).