تحويل الاثني عشر (تحويل صفراوي بنكرياسي مع تحويل الاثني عشر)

التشريح ومتغيرات الإجراء: 1) BPD-DS الكلاسيكي - استئصال معدة أنبوبي عمودي يخلق معدة أنبوبية (~80-100 مل)؛ الاثني عشر يقطع تماماً بعد البواب؛ اللفائفي يقاس بشكل راجع من الصمام اللفائفي الأعوري، ساق غذائي 250 سم مع قناة مشتركة 100 سم؛ مفاغرة اثني عشري لفائفي مع الساق الغذائي؛ الساق الصفراوي البنكرياسي (طويل، يحمل إفرازات بنكرياسية وصفراوية) يفاغر مع الساق الغذائي 100 سم قبل الصمام اللفائفي الأعوري، يخلق قناة مشتركة؛ الصفراء وإنزيمات البنكرياس تختلط مع الطعام فقط في آخر 100 سم؛ 2) تحويل الاثني عشر بمفاغرة واحدة (SADI-S، OADS) - استئصال معدة أنبوبي مع مفاغرة اثني عشري لفائفي واحدة 250 سم من الصمام اللفائفي الأعوري، لا ساق Roux (إعادة بناء حلقة)، أبسط تقنياً مع نتائج فقدان وزن مماثلة؛ 3) التعديلات - SIPS (معدة أمعاء حافظ للبواب) يحفظ البواب؛ أطوال متنوعة للساق تؤثر توازن سوء الامتصاص-احتفاظ البروتين؛ 4) المؤشرات - السمنة الفائقة (BMI أكبر من 50 كغ/م²)، فشل إجراء بدائني سابق (مراجعة بعد استئصال أنبوبي أو ربط)، T2DM شديد مع HbA1c عالٍ رغم العلاج المحسن، متلازمة أيضية شديدة، السمنة فوق الفائقة (BMI أكبر من 60)؛ 5) اختيار المريض - تقييم متعدد التخصصات: تقييم نفسي (الامتثال، اضطرابات الأكل، اكتئاب)، استشارة تغذوية (التزام تكميل مدى الحياة)، تنظير (استبعاد قرحة، H. pylori، فتق فجوي)، مختبرات (فيتامين د، فيريتين، B12، كالسيوم، ألبومين، A1C)؛ يجب أن يظهر المريض الامتثال ويفهم الالتزام مدى الحياة؛ 6) موانع - مرض أمعاء التهابي شديد، اضطرابات سوء امتصاص، اعتماد كحول/مخدرات شديد، عدم امتثال ملحوظ، مرض نفسي غير معالج.

التقنية الجراحية: 1) النهج - تنظيري معياري (5-6 منافذ، منظار 30 درجة)؛ روبوتيكي بديل؛ تحويل لمفتوح أقل من 2-5%؛ 2) استئصال المعدة الأنبوبي - قطع أوعية الانحناء الأكبر من البواب لزاوية هيس؛ جسم 36-40 فرنش على طول الانحناء الأصغر؛ تدبيس متتابع 5-6 سم قبل البواب لزاوية هيس مع الحفاظ على الانحناء الأصغر؛ خياطة أو دعامة؛ 3) قطع الاثني عشر - تقريباً 3-4 سم بعد البواب؛ يحفظ التعصيب المبهم، تحييد حمض المعدة، ووظيفة البواب (ميزة على RYGB)؛ 4) قياس الساق اللفائفي - الأمعاء الدقيقة تقاس من الصمام اللفائفي الأعوري بشكل راجع؛ ساق غذائي 250 سم؛ ساق صفراوي بنكرياسي محدد؛ قناة مشتركة 100 سم؛ 5) مفاغرة اثني عشر لفائفي - مفاغرة نهاية إلى جانب يدوية أو بدباسة بين الاثني عشر والساق الغذائي؛ اختبار تسرب داخل العملية بأزرق ميثيلين أو هواء؛ 6) المفاغرة البعيدة (BPD-DS) - مفاغرة صائم لفائفي 100 سم من الصمام اللفائفي الأعوري تخلق قناة مشتركة؛ إغلاق العيوب المساريقية (بيترسن، صائم صائمي) لمنع فتق داخلي؛ 7) تبسيط SADI-S - مفاغرة اثني عشري لفائفي واحدة 250-300 سم من الصمام اللفائفي الأعوري، لا مفاغرة ثانية؛ 8) وقت العملية - 3-5 ساعات؛ أطول من الأنبوبي أو RYGB؛ 9) إقامة المستشفى - 2-4 أيام معيار.

النتائج والإدارة مدى الحياة: 1) فقدان الوزن - فقدان وزن زائد 70-85% في 5 سنوات، 65-80% في 10 سنوات؛ متفوق على RYGB (60-70%) والأنبوبي (50-60%)؛ 2) النتائج الأيضية - تحلل T2DM 80-95% (مقابل RYGB 75-85%، الأنبوبي 60-70%)؛ تحلل فرط ضغط 75-85%؛ تحسن خلل شحميات أكثر من 90%؛ تحسن OSA أكثر من 90%؛ 3) الوفيات - وفيات 30 يوم 0.5-1% (أعلى قليلاً من إجراءات بدائنية أخرى)؛ مراكز ذات خبرة أقل من 0.5%؛ 4) المراضة - 15-25% إجمالي؛ تسرب (أنبوبي أو اثني عشر لفائفي) 1-3%؛ نزف 2-4%؛ جلطة وريدية خثارية 1-2%؛ انسداد أمعاء 5-10% (فتق داخلي، التصاقات)؛ مراجعة مطلوبة 5-10% على مدى السنوات؛ 5) المضاعفات التغذوية (الأعلى بين جميع الإجراءات البدائنية) - سوء تغذية بروتيني 5-15% (خاصة مع قناة مشتركة أقصر)؛ نقص حديد 30-50%؛ نقص فيتامين د 50-80%؛ نقص كالسيوم مع فقد عظمي 30-50%؛ نقص فيتامين A، E، K؛ نقص B12 20-30%؛ نقص زنك، نحاس، سيلينيوم؛ 6) متطلبات التكميل مدى الحياة - فيتامين متعدد بدائني (2-3 يومياً)، سترات كالسيوم 1500-2000 ملغ/يوم، فيتامين د 5000 IU/يوم، فيتامين A 10,000 IU/يوم، فيتامين K 1 ملغ/يوم، فيتامين B12 (تحت اللسان أو IM)، حديد 65 ملغ/يوم للنساء الحائضات، زنك 22 ملغ/يوم، نحاس 1 ملغ/يوم، تكميل بروتين 80-100 غ/يوم؛ مدى الحياة؛ 7) إسهال/إسهال دهني 30-50% - مرتبط بسوء امتصاص الدهون وSIBO؛ يدار بـPERT، مضادات حيوية لـSIBO، فيتامينات قابلة للذوبان في الدهون؛ 8) المراقبة - مختبرات تغذوية مدى الحياة كل 3-6 أشهر للسنة الأولى، ثم 6-12 شهراً: CBC، CMP، فيتامين د، B12، كالسيوم، فيريتين، فيتامين A، E، K، زنك، نحاس، PTH، ألبومين؛ كثافة عظم في 1، 2 سنة وحسب الحاجة؛ متابعة قريبة في مركز بدائني؛ 9) SADI-S مقابل DS الكلاسيكي - فقدان وزن ونتائج أيضية مماثلة؛ خطر فتق داخلي أقل؛ احتمالاً سوء امتصاص/إسهال أقل؛ مؤخراً أكثر شعبية؛ 10) اعتبارات المراجعة - تحويل أنبوبي إلى DS لفقدان وزن غير كافٍ؛ ربط أو RYGB إلى DS أكثر تعقيداً؛ ضع في الاعتبار نمط الحياة، الامتثال، الأمراض المصاحبة.