استئصال الكبد بمرحلتين وALPPS

المؤشرات واختيار المريض: 1) مؤشرات استئصال الكبد بمرحلتين - نقائل القولون والمستقيم الكبدية (المؤشر الأكثر شيوعاً، غالباً ثنائية الفص مع آفات متعددة)، سرطان الخلايا الكبدية في كبد متشمع، سرطان قنوات صفراوية كبدي، سرطان قنوات صفراوية محيط الباب (ورم كلاتسكين)، ورم غدي كبدي كبير، سرطان مرارة مع تورط كبدي واسع، أورام مركزية تستلزم استئصال كبد ممتد مع FLR غير كافٍ؛ 2) مؤشرات ALPPS - مماثلة لـTSH لكن خاصة عند خطر تقدم سريع (نقائل سريعة التقدم تفشل العلاج الكيميائي)، أمراض مصاحبة للمريض أو خلل تخثر تمنع PVE الآمن، فشل PVE مع تضخم غير كافٍ، جدول زمني ورمي عاجل؛ 3) تقييم FLR - CT أو MRI حجمي؛ FLR أقل من 25-30% في كبد سليم، أقل من 30-40% في تشمع، أقل من 30-40% بعد العلاج الكيميائي مرتبط بخطر عالٍ لفشل كبدي بعد الاستئصال (PHLF)؛ 4) تقييم المريض - حالة الأداء (ECOG 0-1 عادة)، أمراض مصاحبة (قلبية، رئوية، كلوية)، وظيفة كبدية (Child-Pugh A أو B7، اختبار احتفاظ الإندوسيانين الأخضر ICG-R15 أقل من 15%، MELD أقل من 10)، حالة تغذوية، مرحلة ورمية (مقطعي، FDG-PET)؛ 5) مجلس الأورام متعدد التخصصات - ضروري لاتخاذ قرار بين TSH، ALPPS، استئصال كبد تقليدي، علاج كيميائي تحويلي، رعاية تلطيفية؛ 6) موانع - نقائل خارج الكبد (نسبية؛ مرض قليل النقائل قد يستمر)، أمراض مصاحبة شديدة، تشمع غير معوض، حالة أداء أكبر من 2، رفض جراحة كبرى؛ 7) الاختيار الحديث - الخبرة المتزايدة تشير أن اختيار المريض الدقيق (حالة الأداء، عمر أقل من 70-75، خصائص FLR) حرج؛ مرضى ALPPS عاليي الخطر قد يستفيدون من TSH بدلاً منه.

تقنية استئصال الكبد بمرحلتين: 1) المرحلة 1 - انصمام الوريد البابي (PVE) أكثر شيوعاً من الربط؛ يجرى بواسطة الأشعة التداخلية، وخز عبر الكبد إلى الوريد البابي الأيمن مقابل FLR؛ مواد انصمامية (صمغ سيانوأكريلات، جزيئات دقيقة، إيثانول، إيثانول-زيت معالج باليود)؛ 2) فاصل التضخم - 4-8 أسابيع بعد PVE؛ قياس حجمي متسلسل في 3-4 أسابيع؛ التضخم المتوقع 30-50% في كبد طبيعي، 25-40% في مرض كبدي مزمن؛ 3) المرحلة 2 - استئصال كبد نهائي 4-8 أسابيع بعد PVE إن كان التضخم كافياً؛ FLR أكبر من 25% كبد طبيعي، أكبر من 30-40% مرض كبدي مزمن للاستئصال الآمن؛ عادة استئصال كبد أيمن أو موسع أيمن، أحياناً أيسر أو ثلاثي القسم؛ 4) فشل TSH - تضخم غير كافٍ في 10-25%؛ تقدم ورم في 20-30% (خاصة في نقائل القولون)؛ تخلٍ عن استئصال الكبد 15-30% إجمالي؛ 5) خيارات الإنقاذ للتضخم غير الكافي - انصمام إضافي للوريد الكبدي الأيمن، ALPPS كإنقاذ، علاج كيميائي تحويلي مع إعادة تقييم؛ 6) النتائج - جدوى المرحلة 2: 70-85%؛ وفيات 3-5%؛ مراضة 25-35%؛ بقاء 5 سنوات لـCRLM 30-45%؛ بقاء HCC 5 سنوات 35-50%.

تقنية ALPPS والنتائج: 1) المرحلة 1 - فتح بطن مع شق تحت الضلع ثنائي؛ تحريك كامل؛ قطع الأربطة المستديرة والمنجلية؛ قطع كبد موقعي كامل على طول مستوى تشريحي (عادة على طول الشق البابي لاستئصال كبد أيمن)؛ الحفاظ على التراكيب المراد الاحتفاظ بها؛ ربط الوريد البابي الأيمن؛ الشريان الكبدي الأيمن، القناة الصفراوية، الأوردة الكبدية محفوظة؛ 2) فاصل بعد العملية - 7-14 يوم (مقابل 4-8 أسابيع لـTSH)؛ CT حجمي اليوم 7-10؛ التضخم المتوقع 60-80% (أكثر من 40% زيادة في حجم FLR)؛ 3) المرحلة 2 - استئصال كبد مكمل مع قطع الشريان الكبدي الأيمن، القناة الصفراوية، والأوردة الكبدية؛ إعادة بناء حسب الحاجة (مفاغرة صفراوية، وريد كبدي، الوريد الأجوف)؛ 4) المتغيرات - mini-ALPPS (قطع جزئي 50-75%)، ALPPS مع عاصب (لا قطع، فقط عاصب نقير)، ALPPS مع انسداد شرياني، ALPPS هجين يجمع نهج إشعاعي وجراحي، RAPID-ALPPS، ALPPS روبوتيكي؛ 5) النتائج مقابل TSH - جدوى المرحلة 2: 95-99% (مقابل 70-85% TSH)؛ مراضة 40-60% (مقابل 25-35% TSH)؛ وفيات 90 يوم 5-15% (مقابل 3-5% TSH)؛ وفيات عالية خاصة مع إصابة قناة صفراوية، عدوى، إنتان، سرطان خلايا كبدية في تشمع (تجنب في هذه المجموعة)؛ 6) اختيار المريض حرج - تحليلات تلوية تشير أن العمر أقل من 60، لا تشمع، نقائل قولون، حالة أداء 0-1 أفضل المرشحين؛ HCC، PSC، سرطان قنوات صفراوية محيط الباب مرشحون ضعفاء؛ 7) النتائج طويلة المدى - بقاء 5 سنوات CRLM 35-45%؛ مماثل لـTSH؛ بقاء خالٍ من التكرار 25-30%؛ 8) مضاعفات خاصة بـALPPS - PHLF (فشل كبدي بعد الاستئصال) 5-15%، مضاعفات صفراوية 15-25%، عدوى 25-35%، إقامة ICU شائعة، إقامة مستشفى إجمالية أطول؛ 9) بيانات سجل ALPPS - سجل ALPPS الدولي يتتبع النتائج؛ تعريفات معيارية وتقارير؛ 10) التطورات المستقبلية - نهج طب دقيق، مؤشرات حيوية للتنبؤ بالتضخم، استراتيجيات شخصية، دور أنظمة العلاج الكيميائي التحويلي الجديدة، مراقبة خزعة سائلة.