استئصال القسم الجانبي الأيسر للكبد

التشريح والمؤشرات: 1) تشريح كوينو - القسم الجانبي الأيسر يضم القطع II (علوية، خلفية) و III (سفلية، أمامية)؛ يغذيه فروع جانبية للوريد البابي الأيسر والشريان الكبدي الأيسر؛ التصريف الوريدي عبر الوريد الكبدي الأيسر؛ التصريف الصفراوي عبر القناة الكبدية الجانبية اليسرى؛ 2) المعالم التشريحية - الرباط المنجلي يحدد الحد الإنسي (مستوى الشق السري)؛ الشق السري يحتوي بقايا الوريد السري (الرباط المستدير)، تراكيب وريدية بابية؛ الوريد الكبدي الأيسر يقع خلفياً؛ 3) المؤشرات - سرطان خلايا كبدية في القطع II/III في المرضى ذوي الوظيفة الكبدية الكافية (Child-Pugh A، ICG-R15 أقل من 15%)؛ سرطان قنوات صفراوية كبدي؛ نقائل قولون ومستقيم كبدية؛ أورام حميدة عرضية (وعاء دموي أكبر من 5 سم مع أعراض، فرط تنسج عقدي بؤري أكبر من 5 سم، ورم غدي أكبر من 5 سم أو أي حجم في الرجال)؛ حصى كبد؛ زراعة كبد حي لمستقبلين أطفال (أقل من 10 كغ)؛ 4) اختيار المريض - تقييم الوظيفة الكبدية (Child-Pugh، MELD، حجم البقايا الكبدية المستقبلية)، الأمراض المصاحبة، حالة الأداء؛ خصائص الورم (الحجم، العدد، الغزو الوعائي، المرض خارج الكبد، مستوى AFP)؛ MRI/CT للمرحلة الورمية والتحديد التشريحي؛ 5) موانع - تشمع غير معوض، فرط ضغط بابي شديد، مرض متقدم خارج الكبد، نقائل بعيدة تتجاوز القابلية للاستئصال.

التقنية الجراحية: 1) النهج - التنظير الآن معياري (60-80% من LLS في مراكز عالية الحجم؛ 4-5 منافذ؛ منظار 30 درجة؛ نفخ بطن CO2 10-12 ملم زئبق)؛ الروبوتيكي بديل؛ المفتوح عبر شق تحت الضلع أو متوسط علوي للحالات المعقدة؛ 2) الخطوات - تحريك القسم الجانبي الأيسر بقطع الرباط المستدير، الرباط المنجلي، الرباط الإكليلي الأيسر، الرباط المثلث الأيسر؛ ألتراساوند داخل العملية لتوطين الورم وتقييم التراكيب الوعائية؛ 3) السيطرة الوعائية - تشريح الشق السري، تحديد وقطع جذور بابية للقطع II و III (فروع وريد بابي وشريان كبدي مع قناة صفراوية باستخدام دباسة endo-GIA أو مشابك وقطع)؛ السيطرة على التدفق الانتقائية تقلل فقد الدم؛ 4) قطع الحمة - على طول مستوى الشق السري (يسار الرباط المنجلي)، باستخدام مفكك ألترا صوتي (CUSA)، طاقة ثنائية القطب، مشرط هارمونيك، أو دباسة؛ السيطرة على الأوعية والجذور الصفراوية داخل الحمة؛ الوريد الكبدي الأيسر يسيطر عليه ويقطع عند النهاية؛ 5) استخراج العينة - عبر منفذ موسع قليلاً، شق فانينستيل، أو شق سري في التنظيري؛ توضع العينة في كيس استرجاع؛ 6) الإرقاء والإغلاق - فحص سطح الاستئصال، تجلط حزمة الأرغون، ثنائي القطب؛ تصريف شفط مغلق اختياري في حالات منتقاة؛ 7) تنويعات إجراء المتبرع - تشريح أكثر دقة للحفاظ على التشريح الوعائي والصفراوي للطعم؛ وزن 200-300 غ نموذجي لمستقبل طفل؛ تصوير قنوات صفراوية داخل العملية ضروري.

النتائج والرعاية بعد العملية: 1) وقت العملية - تنظيري 2-4 ساعة، مفتوح 2-3 ساعة؛ جراحون ذوو خبرة؛ 2) فقد الدم - تنظيري 100-300 مل وسيط، مفتوح 200-500 مل؛ نقل دم نادر في أيد ذات خبرة (أقل من 10%)؛ 3) المراضة - إجمالي 10-20%؛ تسرب صفراوي 3-8% (معظمها يدار محافظاً أو تنظيرياً)؛ ارتشاح جنبي 5-10%؛ تجمع داخل البطن 3-5%؛ مضاعفات الجرح ضئيلة في التنظيري؛ 4) الوفيات - أقل من 1% في مراكز ذات خبرة؛ 5) مدة الإقامة - تنظيري 3-5 أيام، مفتوح 5-7 أيام؛ 6) الرعاية بعد العملية - تحريك مبكر (اليوم 1)، تناول فموي (اليوم 1-2)، إدارة الألم بمسكنات متعددة الأنماط (تجنب NSAIDs نظراً للاعتبارات الكبدية)، وقاية DVT، رصد اختبارات وظيفة الكبد، ناتج التصريف إن وضع؛ 7) النتائج الورمية - التنظيري معادل للمفتوح في النتائج الورمية (معدلات استئصال R0، البقاء الخالي من التكرار، البقاء الكلي)؛ لـHCC: بقاء 5 سنوات 50-70% عند الإجراء في مرضى منتقين؛ 8) نتائج المتبرع الحي - وفيات المتبرع أقل من 0.1% في برامج LDLT للأطفال ذات الخبرة؛ مراضة المتبرع 10-20% معظمها ثانوية؛ تجدد كبدي كامل خلال 3 أشهر؛ 9) التكرار والمراقبة - علامات الورم (AFP، CEA، CA 19-9 حسب الحاجة)، CT/MRI كل 3-6 أشهر للسنتين الأوليين، ثم 6-12 شهراً؛ علاج التكرار حسب الحاجة؛ 10) النتيجة الوظيفية - تعافي سريع؛ نشاطات كاملة بعد 4-6 أسابيع؛ المتبرعون الأطفال عادة يعودون للمدرسة/النشاطات في 2-4 أسابيع.