علم أمراض الجلد وفحص النسيج

علم أمراض الجلد هو تخصص فرعي من علم الأمراض والأمراض الجلدية يركز على التشخيص المجهري لأمراض الجلد. أطباء أمراض الجلد هم أطباء مدربون في كل من علم الأمراض والأمراض الجلدية، يحملون شهادة البورد في علم أمراض الجلد بعد إكمال إقامة علم الأمراض أو الأمراض الجلدية. تبدأ عملية التشخيص بخزعة جلدية تم الحصول عليها بتقنيات مختلفة: (1) خزعة الحلق: مشرط أو شفرة حلاقة تزيل الجزء السطحي، مناسبة للآفات المرتفعة مثل التقران الزهمي أو سرطان الخلايا القاعدية، لكنها غير كافية للآفات العميقة أو المصطبغة. (2) خزعة البنش: بنش أسطواني (2-8 مم عادة) يزيل جلداً بسماكة كاملة بما في ذلك الدهون تحت الجلد، معيار للأمراض الجلدية الالتهابية ومعظم الخزعات التشخيصية. (3) خزعة شقية: مشرط يزيل إسفيناً من آفة أكبر للتشخيص بدون استئصال كامل. (4) خزعة استئصالية: إزالة كاملة للآفة مع هامش، تستخدم للعلاج النهائي للورم الميلاني المشتبه به أو للتشخيص الكامل. توضع العينة في 10% فورمالين مخزن للتثبيت، ثم تُعالج (تجفيف في كحوليات متدرجة، تنظيف بالزيلين، تضمين بالبارافين)، تُقطع عند سماكة 4-5 ميكرومتر على المشرحة الدقيقة، تُركب على شرائح زجاجية، تُزال البارافين، وتُصبغ.

الصبغ القياسي والصبغات الخاصة: الهيماتوكسيلين والإيوزين (H&E) هو الصبغ الروتيني — الهيماتوكسيلين يصبغ النوى أزرق/بنفسجي، الإيوزين يصبغ السيتوبلازم والمصفوفة خارج الخلية وردي. الصبغات الخاصة حسب الحاجة: حمض الأكسالي البريوديك-شيف (PAS) مع الدياستاز للفطريات (يبرز جدران الخلية)، صبغ غرام للبكتيريا (إيجابية الغرام زرقاء، سلبية الغرام حمراء)، الحمض السريع (Ziehl-Neelsen، Fite) للمتفطرات، Giemsa للخلايا البدينة وأمشاج Leishmania، Verhoeff-van Gieson للألياف المرنة (anetoderma، انحلال المطاط الجلدي الأوسط، pseudoxanthoma elasticum)، Congo red للأميلويد (انكسار مزدوج أخضر تفاحي تحت الضوء المستقطب)، Alcian blue للميوسين (الذئبة، الورم الحبيبي الحلقي، scleromyxedema)، Fontana-Masson للميلانين، Perls (الأزرق البروسي) للحديد (هيموسيدرين)، ماسون ثلاثي اللون للكولاجين والعضلات. الكيمياء النسيجية المناعية (IHC) تستخدم أجساماً مضادة مرتبطة بإنزيمات (بيروكسيداز) أو فلوروكروم لاكتشاف مستضدات محددة: لوحة السيتوكيراتين (CK7، CK20، CK5/6) للأصل الظهاري والموقع الأولي، S100 وSOX10 للخلايا الميلانينية وخلايا شوان، MART-1/Melan-A وHMB-45 للخلايا الميلانينية، فيمنتين للخلايا الميزنشيمية، CD3 للخلايا التائية (CD4 مساعدة، CD8 سامة)، CD20 للخلايا البائية، CD30 للخلايا اللمفاوية المنشطة (lymphomatoid papulosis، الورم اللمفاوي للخلايا الكبيرة الكشمي)، CD117/c-KIT للخلايا البدينة، CD1a لخلايا Langerhans، factor XIIIa للخلايا التغصنية، EMA لمستضد الغشاء الظهاري، BerEP4 لسرطان الخلايا القاعدية المميز عن الخلايا الحرشفية، p63 للخلايا الظهارية العضلية. التألق المناعي المباشر (DIF) على خزعة الجلد حول الآفة حاسم لأمراض الفقاع المناعية الذاتية (الفقاع الشائع — IgG وC3 في نمط بين الخلايا؛ الفقاع الفقاعي — IgG وC3 خطي عند منطقة الغشاء القاعدي؛ التهاب الجلد الهربسي الشكل — IgA حبيبي عند الحليمات الأدمية؛ التهاب الجلد الفقاعي IgA الخطي — IgA خطي عند الغشاء القاعدي)، الذئبة (IgG، IgM، C3 حبيبي عند المفصل الأدمي البشروي في اختبار شريط الذئبة)، التهاب الأوعية (رواسب المعقد المناعي في جدران الأوعية).

أنماط ونهج التشخيص لعلم أمراض الجلد: يستخدم أطباء أمراض الجلد التعرف النمطي المنهجي. تُصنف الأمراض الجلدية الالتهابية بأنماط التفاعل: (1) إسفنجية: وذمة بشروية مع مظهر إكزيمي (التهاب جلدي تأتبي، تماسي، نمي، خلل تعرقي، النخالية الوردية، طفح فيروسي). (2) صدفية الشكل: تكاثر بشروي منتظم مع تطاول في عمقات الرقاب (الصدفية، الحزاز البسيط المزمن، الإكزيما المزمنة، Mycosis fungoides مرحلة اللويحة). (3) سطحية/حزازية: تنكس فجوي للطبقة القاعدية مع ارتشاح لمفاوي عند المفصل الأدمي البشروي (الحزاز المسطح، طفح حزازي دوائي، الذئبة، الحزاز التصلبي، حمامى متعددة الأشكال). (4) فقاعية حويصلية: نفطات تحت بشروية أو داخل بشروية (الفقاع الشائع، الفقاع الفقاعي، التهاب الجلد الهربسي الشكل، نفطة الاحتكاك، EB). (5) حبيبية: مجموعات من الخلايا النسيجية مع أو بدون خلايا عملاقة (السركويد، الورم الحبيبي الحلقي، نخر الدهن الحبيبي، جسم غريب، متفطرة). (6) التهاب الأوعية: التهاب جدران الأوعية مع نخر فيبريني (التهاب الأوعية الكاشف للكريات البيضاء، التهاب الشرايين العقدي، التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA). (7) النسيج تحت الجلدي: التهاب الدهون تحت الجلدي (التهاب النسيج تحت الجلد الحاجز للحمامى العقدية، التهاب النسيج تحت الجلد الفصيصي للذئبة). (8) التهاب الجريبات/التهاب حول الجريبات. الأورام: يقيم طبيب أمراض الجلد البنية (التماثل، الانحصار)، علم الخلايا (نوع الخلية، الخطو، الانقسام)، علاقة خلية الورم بالبشرة (ورم ميلاني عدسي، ورم ميلاني pagetoid)، عمق الغزو (سماكة Breslow للورم الميلاني، مستوى Clark)، الغزو حول العصبي والوعائي اللمفي، والهوامش الجراحية. تحديات خاصة: تمييز الآفات الميلانينية الحميدة من الخبيثة (نيفس Spitz، نيفس خلل التنسج، الورم الميلاني)، التشخيص المبكر لـ Mycosis fungoides (إجبار البشرة، خطو، نسيلة مستقبل الخلايا التائية)، وتمييز ارتشاحات اللمفاويات التفاعلية من الورمية. يجب أن يتضمن تقرير علم أمراض الجلد النهائي التاريخ السريري، الوصف المجهري، نتائج الصبغ الخاص، الكيمياء النسيجية المناعية، الدراسات الجزيئية إذا أجريت، والتشخيص النهائي المتكامل مع تعليقات على التشخيص التفريقي وتوصيات للفحص أو العلاج الإضافي.