إجراء بيغر (استئصال رأس البنكرياس مع الحفاظ على الاثني عشر)

المؤشرات واختيار المريض: 1) المؤشرات - التهاب بنكرياس مزمن مع كتلة رأس بنكرياس التهابية تسبب ألماً مستعصياً غير مستجيب للعلاج الطبي والتدخل التنظيري؛ ضغط القناة الصفراوية المشتركة أو الاثني عشر بكتلة رأس البنكرياس؛ ارتفاع ضغط القناة البنكرياسية مع قناة رئيسية موسعة في الجسم/الذيل (غالباً أكثر من 5 ملم)؛ فشل العلاج التنظيري (ERCP مع دعامة/توسيع)؛ 2) خصائص المريض - التهاب بنكرياس مزمن (كحولي، وراثي، مناعي ذاتي، مجهول السبب) مع ألم معطل، اعتماد على المخدرات، فقدان وزن، قبولات متكررة؛ جودة حياة متضررة بشدة؛ 3) اعتبارات تشريحية - كتلة رأس بنكرياس التهابية بدون خبث مؤكد (خزعة داخل العملية أو قبلها تستبعد الخباثة في معظم الحالات)؛ 4) موانع - سرطان غدي رأس البنكرياس (ويبل مفضل للتطهير الورمي)؛ ورم بنكرياس صماوي عصبي أو IPMN مع قلق خبث؛ فرط ضغط بابي شديد أو استسقاء؛ أمراض مصاحبة شديدة؛ 5) تقييم المريض - تصوير مقطعي (CT/MRI/MRCP)، ERCP/EUS لتحديد التشريح القنوي، خزعة لاستبعاد الخباثة في حالات عالية الخطر (ارتفاع ملحوظ لـCA 19-9، كتلة سائدة)، تقييم تغذوي، خطة إدارة المخدرات؛ 6) المتغيرات - إجراء بيغر (الأصلي): استئصال جزئي لرأس البنكرياس مع الحفاظ على الاثني عشر والقناة الصفراوية؛ إجراء فراي: مماثل لكن مع مفاغرة بنكرياس صائم طولية للجسم/الذيل (أفضل لمرض القناة الرئيسية المنتشر)؛ تعديل برن (بيغر معدل): لا قطع لعنق البنكرياس، إعادة بناء أبسط.

التقنية الجراحية: 1) الشق والاستكشاف - تحت الضلع ثنائي أو متوسط علوي؛ تقييم البنكرياس، الجهاز الصفراوي، الأوعية الطحالية؛ خزعة داخل العملية لاستبعاد الخباثة؛ 2) التحريك - مناورة كوخر لتحريك الاثني عشر ورأس البنكرياس؛ قطع الأربطة المعدية القولونية والمعدية الكبدية؛ دخول الكيس الأصغر؛ 3) قطع عنق البنكرياس - تشريح عنق البنكرياس عن SMV/الوريد البابي؛ قطع عنق البنكرياس مع الحفاظ على هامش 5-10 ملم من نسيج البنكرياس على طول الاثني عشر؛ 4) استئصال رأس البنكرياس - إزالة جزئية لرأس البنكرياس، مع ترك قشرة رقيقة على طول الاثني عشر والقناة الصفراوية (مع الحفاظ على إمداد الدم عبر فروع الشريان المعدي الاثني عشري)؛ جذع قنوي في بقايا جسم البنكرياس؛ 5) اعتبارات القناة الصفراوية - الحفاظ على القناة الصفراوية المشتركة ما لم تكن محصورة بالتليف (ثم دعامة داخلية أو تصريف خارجي خلال الاستئصال)؛ 6) إعادة البناء - حلقة صائم Roux-en-Y، مفاغرة بنكرياس صائم نهاية إلى جانب مع البنكرياس المتبقي (الذيل المحفوظ)، تصريف التجويف الالتهابي (تطبيق صحن لبقايا الرأس، رقعة صائم)؛ 7) التنويعات - إجراء فراي يضيف مفاغرة بنكرياس صائم طولية للجسم/الذيل لتورط قنوي منتشر؛ تعديل برن يبسط بتجنب قطع عنق البنكرياس.

النتائج والرعاية بعد العملية: 1) مقاييس العملية - وقت العملية 4-6 ساعات؛ فقد الدم 300-700 مل؛ نقل دم 5-15%؛ وفيات أقل من 2% في مراكز ذات خبرة؛ 2) المراضة - إجمالي 15-25%، أقل من ويبل (35-50%)؛ ناسور بنكرياسي 5-10% (ذو صلة سريرية)، تسرب صفراوي 3-5%، تأخر إفراغ معدي 5-15% (أقل بشكل ملحوظ من ويبل)، عدوى جرح 5-10%، تجمعات داخل البطن 3-5%؛ 3) مدة الإقامة 7-12 يوم مقابل ويبل 10-15 يوم؛ 4) تخفيف الألم - 80-95% تخفيف ألم كامل أو جوهري في سنة، مستدام في 5 سنوات؛ متفوق على إجراءات التصريف وحدها لكتلة التهابية؛ مماثل لويبل لكن مع مراضة أقل؛ 5) الوظيفة الصماء - بداية سكري جديد 5-15% (أقل من ويبل 20-30%)؛ تفاقم سكري موجود أقل شيوعاً؛ 6) الوظيفة خارجية الإفراز - قصور خارجية الإفراز يحتاج بديل إنزيم 25-50% في 5 سنوات؛ محفوظة أفضل من ويبل؛ 7) الاعتماد على المخدرات - تخفيض ملحوظ في 70-85%؛ يحتاج برنامج ألم متعدد التخصصات للفائدة الكاملة؛ 8) جودة الحياة - تحسن ملحوظ مقارنة بالعلاج الطبي وحده، تحسن مستدام لسنوات؛ 9) النتائج طويلة المدى - بقاء 10 سنوات مماثل للسكان العامين (مع نفس عوامل الخطر)؛ تكرار الأعراض في 10-20% يحتاج تدخلاً إضافياً؛ 10) الرعاية بعد العملية - سوائل صافية اليوم 1-2، تقدم حسب التحمل؛ إدارة الألم بنظام متعدد الأنماط، تخفيف المخدرات بقوة؛ دعم تغذوي؛ تكميل إنزيم بنكرياس إن كان قصور خارجية إفراز؛ متابعة قريبة لفحص السكري؛ إقلاع طويل المدى عن التبغ/الكحول؛ 11) النتائج المقارنة مقابل ويبل - تحليلات تلوية تظهر تخفيف ألم مكافئاً، مراضة أقل، إقامة مستشفى أقصر، جودة حياة أفضل، إفراغ معدي محفوظ، حدوث سكري أقل؛ بيغر مفضل لكتلة رأس التهابية حميدة.