الديال المستمر لدى الأطفال

المؤشرات واختيار الطريقة: 1) أسباب ESKD الأطفال - CAKUT (شذوذات خلقية للكلى والمسالك البولية: صمامات إحليل خلفية، نقص تنسج/خلل تنسج كلوي، اعتلال كلية ارتجاع حالبي مثاني) 30-50%؛ التهاب الكبيبات (FSGS، MPGN، IgA، التهاب كلوي ذئبي، التهاب أوعية ANCA) 20-30%؛ أمراض كلى وراثية (ألبورت، مرض كلى متعدد الكيسات، التهاب نفروني عظيمي يافع، متلازمة كلوية NPHS1/NPHS2) 15-25%؛ HUS، اعتلال أوعية مجهرية خثاري 5-10%؛ اضطرابات أنبوبية، إصابة إقفارية، أخرى 5-10%؛ 2) مؤشرات الديال - eGFR أقل من 8-15 مل/دقيقة/1.73 م² مع أعراض اليوريميا، فرط حمل سوائل، اختلالات إلكتروليت؛ ديال استباقي إن لم يكن الزرع وشيكاً؛ فشل نمو شديد مرتبط باليوريميا؛ 3) اختيار الطريقة - الديال البريتوني مفضل في الأطفال أقل من 5 سنوات والرضع (لا يحتاج وصول وعائي، أكثر مرونة، حضور مدرسة، قيود غذائية أقل، عدم استقرار ديناميكي دموي أقل)، الديال الدموي للأطفال الأكبر عند موانع PD (أمراض بطنية شديدة، التهاب صفاق متكرر)، فشل PD، تفضيل العائلة؛ 4) تقييم المريض - شدة تقدم CKD، النمو، التطور العصبي، حالة إلكتروليت، فقر دم (Hgb عادة أقل من 10 غ/ديسيلتر)، مرض عظمي (فيتامين د، كالسيوم، PTH)، السيطرة على فرط الضغط، تثقيف ودعم العائلة؛ 5) إعداد قبل الديال - تخطيط وصول وعائي (HD: ناسور AV قبل 6 أشهر من الحاجة، قسطرة وريدية مركزية كجسر؛ PD: وضع قسطرة 2-4 أسابيع قبل البدء)، دعم نفسي، تثقيف العائلة، تنسيق المدرسة؛ 6) اعتبارات خاصة بالأطفال - سرعة النمو، أداء المدرسة، التطور الاجتماعي، تثقيف مناسب للعمر، انتقال لرعاية البالغين، تخطيط زرع مبكر.

الديال البريتوني: 1) مبادئ PD - الصفاق يعمل كغشاء شبه نفاذ؛ سائل الديال يقطن في تجويف الصفاق، يزيل المذيبات بالانتشار والماء بالترشيح الفائق؛ قسطرة PD (Tenckhoff) توضع جراحياً؛ 2) طرق PD - PD آلي (APD) الأكثر شيوعاً عند الأطفال: دورة تجري 4-6 تبادلات ليلياً مع آخر تعبئة؛ CAPD: تبادلات يدوية 4-5 مرات يومياً؛ PD مدّي؛ 3) الوصفة - حجم سائل الديال 1000-1400 مل/م² مساحة سطح الجسم؛ غلوكوز 1.5%، 2.5%، أو 4.25% بناءً على احتياجات الترشيح الفائق؛ إيكوديكسترين للبقاء الطويل؛ كالسيوم 1.25 أو 1.75 ميلليمول/لتر؛ قائم على بيكربونات؛ وقت الدورة 30-60 دقيقة؛ هدف Kt/V أسبوعي أكبر من 2.0؛ 4) تقييم الكفاية - Kt/V أسبوعي، وظيفة كلوية متبقية، اختبار توازن صفاقي (PET) لتوصيف النقل، سرعة النمو، الحال الجيد؛ 5) المضاعفات - التهاب صفاق (الأخطر؛ تظاهر سائل عكر، حمى، ألم بطني؛ علاج بمضادات حيوية داخل الصفاق؛ التهاب صفاق متكرر قد يستلزم إزالة القسطرة أو تحويل لـHD)؛ عدوى موقع الخروج/النفق؛ ميكانيكي (هجرة قسطرة، تسرب، فتق)؛ فشل ترشيح فائق؛ أيضي (نقص ألبومين، فرط سكر، سمنة محرضة بالغلوكوز عند المراهقين)؛ فشل غشاء صفاقي مع المدة المطولة؛ 6) مزايا الأطفال - ديال في المنزل، حضور مدرسة، رعاية محورها العائلة، مرونة غذائية أكبر، قيود غذائية أقل للبوتاسيوم والفوسفات (مستمر)، عدم استقرار ديناميكي دموي أقل.

الديال الدموي والنتائج: 1) وصفة HD - تدفق دم 3-8 مل/كغ/دقيقة أولياً، يزداد حسب التحمل؛ 3-5 ساعات لكل جلسة، 3-6 أيام في الأسبوع (غالباً 4-5 أيام للمراهقين)؛ ديالايزر بحجم أطفال (مساحة غشاء مناسبة لحجم الطفل، منع متلازمة عدم التوازن)؛ وصول إبرة واحدة لبعض الأطفال؛ 2) الوصول الوعائي - ناسور AV الأفضل لطويل المدى (شعاعي رأسي ساعد مثالي، رأسي عضدي بديل؛ نضج 6-12 أسبوع)؛ ترقيع AV ثاني خط؛ قسطرة وريدية مركزية مزرورة لقصير المدى، رضع، قبل نضج الناسور، إنقاذ؛ المضاعفات تشمل خثرة، عدوى (خاصة CVC: 1-3 أحداث لكل 1000 يوم قسطرة)، تضيق؛ 3) الكفاية - Kt/V أسبوعي أكبر من 1.8 لما قبل البلوغ، أكبر من 2.0 لبعد البلوغ؛ URR (نسبة تخفيض اليوريا) أكبر من 70%؛ تكرار الديال يعكس إزالة السموم؛ HD يومي/ليلي يعتبر للاستقرار القلبي والنمو؛ 4) المضاعفات - انخفاض ضغط أثناء الديال، تشنجات عضلية، صداع، متلازمة عدم التوازن (خاصة الديال الأول - يمنع بزيادة تدريجية في الكفاءة)، نقص كالسيوم، مشاكل ضغط دم عابرة؛ 5) النتائج - وفيات 30-100 ضعف أعلى من السكان العامين المماثلين بالعمر؛ بقاء 5 سنوات 85-90%؛ أحداث قلبية وعائية السبب الرئيسي للوفاة؛ تأخر نمو رغم الديال؛ ضعف عصبي معرفي؛ حضور المدرسة منخفض؛ 6) رعاية متعددة التخصصات - طبيب كلى أطفال، اختصاصي تغذية (تحسين سعرات/بروتين)، عامل اجتماعي، اختصاصي حياة طفل، اتصال مدرسة، أخصائي نفسي؛ هرمون نمو لنمو متوقف؛ 7) زرع الكلى - الخيار طويل المدى المفضل في 95-99% من الأطفال؛ زرع استباقي مثالي (يقلل مراضة الديال)؛ بقاء طعم 5 سنوات 80-90%؛ متبرع حي مفضل (نتائج أفضل من متبرع متوفى عند الأطفال)؛ 8) قضايا طويلة المدى - مرض CV (تصلب شرايين مبكر)، مرض عظم، فشل نمو، ضعف عصبي معرفي، أداء مدرسة، انتقال لرعاية البالغين 18-22 سنة؛ 9) تقنيات أحدث - ديال قابل للارتداء ناشئ، HD منزلي، أنظمة تبادل روبوتية، هندسة أنسجة في الأفق.