داء النوسجات (العدوى الفطرية المستوطنة)

داء النوسجات هو عدوى فطرية ثنائية الشكل جهازية تسببها النوسجة المغمدة، الداء الفطري المستوطن الأكثر شيوعاً في أمريكا الشمالية. وهي مستوطنة بشدة في وديان نهر أوهايو وميسيسيبي في الولايات المتحدة، مع توزيع عالمي بما في ذلك الكاريبي، أمريكا الوسطى والجنوبية، أجزاء من أفريقيا (النوسجة المغمدة المتنوعة دوبواسي في أفريقيا مع مظاهر جلدية وعظمية بشكل أساسي)، آسيا، وأستراليا. يحدث الانتقال عن طريق استنشاق الكونيدات الدقيقة من التربة المخصبة بفضلات الطيور (خاصة الزرزور، الشحارير السوداء، الدجاج) أو الخفافيش (الكهوف، العليات). تشمل الأنشطة المسببة للتعرض استكشاف الكهوف، هدم المباني التي تأوي الطيور، تنظيف أقفاص الدجاج، البستنة، والبناء. بمجرد استنشاقها، تنبت الكونيدات الدقيقة في الحويصلات، يتم البلعمة بواسطة الخلايا البلعمية، تتحول إلى شكل خميرة، وتنتشر دموياً؛ تتحكم المناعة المتوسطة بالخلايا في العدوى في المضيفين ذوي المناعة الكاملة.

الطيف السريري: عدوى بدون أعراض (>90٪ من المعرضين في المناطق المستوطنة، فقط مصلية إيجابية أو ورم حبيبي متكلس مشفي على الأشعة السينية الصدرية)؛ داء النوسجات الرئوي الحاد (متلازمة شبيهة بالأنفلونزا مع حمى، سعال، ألم صدر، تعب، اعتلال الغدد اللمفاوية النقيرية/المنصفية، ميزات روماتيزمية—حمامى عقدية، ألم مفصلي—بعد لقاح ثقيل)؛ داء النوسجات الرئوي الكهفي المزمن (يحاكي السل في المرضى المصابين بـCOPD أساسي؛ سعال تقدمي، فقدان الوزن، نفث الدم، ارتشاح كهفي في الفص العلوي)؛ داء النوسجات المنتشر التقدمي (مهدد للحياة في HIV/AIDS مع CD4 <150، متلقي الزرع، الرضع، كبار السن؛ يتظاهر بالحمى، تضخم الكبد والطحال، آفات جلدية مخاطية، قلة الكريات الشاملة، قصور الغدة الكظرية، إصابة الجهاز الهضمي، إصابة الجهاز العصبي المركزي؛ مرض محدد للإيدز)؛ داء النوسجات في الجهاز العصبي المركزي (التهاب السحايا المزمن، آفات بؤرية، ورم نوسجة بتأثير الكتلة)؛ مضاعفات منصفية (التهاب الغدد اللمفاوية المنصفية، التهاب المنصف الليفي—استجابة التهابية متأخرة تسبب انسداد SVC، ضغط الشريان الرئوي)؛ التهاب التامور؛ متلازمة داء النوسجات العينية (مفترضة، مع ندوب مشيمية شبكية ضامرة محيطية وتكوين أوعية مشيمية حديثة بقعية).

التشخيص: مستضد بول النوسجات (حساسية عالية 90٪ في المرض المنتشر، 75٪ في الرئوي الحاد، أقل في الأشكال المزمنة؛ تفاعل متبادل مع داء الفطار الأرومي وأمراض فطرية مستوطنة أخرى)؛ مستضد المصل (إنتاج مماثل أو أقل قليلاً)؛ مستضد CSF لمرض الجهاز العصبي المركزي؛ مصلية (عيار تثبيت المتمم ≥1:32 أو ارتفاع رباعي؛ نطاقات الانتشار المناعي H وM)؛ زرع فطري (المعيار الذهبي ولكن بطيء، 2-6 أسابيع)؛ علم الأمراض النسيجية مع صبغات GMS/PAS تظهر خمائر داخل الخلايا في الخلايا البلعمية؛ PCR النوسجات (مختبرات بحثية/متخصصة). العلاج وفقاً لإرشادات IDSA: رئوي حاد معتدل (غالباً ذاتي الحد؛ إذا استمر >4 أسابيع، إيتراكونازول 200 ملغ ثلاث مرات يومياً لمدة 3 أيام ثم مرتين يومياً لمدة 6-12 أسبوعاً)؛ رئوي معتدل-شديد أو كهفي مزمن—إيتراكونازول 12 شهراً (كهفي مزمن 18-24 شهراً)؛ منتشر تقدمي—أمفوتيريسين B ليبوسومي 3-5 ملغ/كغ/يوم لمدة 1-2 أسبوع ثم إيتراكونازول 200 ملغ مرتين يومياً لمدة 12 شهراً على الأقل (قمع مدى الحياة في HIV حتى CD4 >150)؛ الجهاز العصبي المركزي—أمفوتيريسين B ليبوسومي 5 ملغ/كغ/يوم لمدة 4-6 أسابيع ثم إيتراكونازول 12 شهراً على الأقل. يجب مراقبة مستويات الإيتراكونازول (الهدف القاع >1 ميكروغرام/مل)؛ أزولات أحدث (بوساكونازول، إيسافوكونازول، فوريكونازول) للحالات المقاومة.