إعادة تنشيط CMV بعد زرع الخلايا الدموية المكونة للدم (HCT)

الفيروس المضخم للخلايا (CMV) هو فيروس β-هربس واسع الانتشار يؤسس كموناً مدى الحياة في سلائف المكونات الدموية والوحيدات والخلايا البطانية. في زراعة الخلايا الدموية المكونة للدم (HCT)، تحدث إعادة تنشيط CMV خلال نقص المناعة T-cell المطول، مع ذروة الخطر بين الأيام 30-100 بعد الزرع. معدلات إعادة التنشيط 30-70% في المستقبلين الإيجابيي المصل لـ CMV من HCT المتجانس، مع معدلات أعلى في زرع T-cell المستنزف، المتبرع غير المتطابق، أو دم الحبل السري. يتطور مرض CMV (تورط الأعضاء النهائية) في 5-30% بدون علاج استباقي، مع وفيات الالتهاب الرئوي بـ CMV تاريخياً 60-80%.

يشمل تصنيف الخطر لإعادة تنشيط CMV الحالة المصلية للمتبرع/المتلقي (أعلى خطر D-/R+ حيث يفتقر المتلقي لخلايا T الخاصة بـ CMV من المتبرع)، استنزاف خلايا T (الغلوبولين المضاد للخلايا التيموسية، alemtuzumab)، اختيار CD34+، متبرعي دم الحبل السري/غير ذي صلة/غير متطابق، GVHD حاد ومزمن يتطلب كورتيكوستيرويد >1 ملغ/كغ/يوم، ومصدر الأنسجة (دم الحبل السري الأعلى). تحدث إعادة تنشيط CMV المتأخرة (>اليوم 100) في 17% مع GVHD مزمن أو ضعف المناعة الخاصة بـ CMV.

تشمل استراتيجيات الإدارة: 1) الوقاية الشاملة بـ letermovir 480 ملغ فموياً يومياً من الأيام 0-100 (Marty et al. NEJM 2017، يقلل CMV ذو الأهمية السريرية بنسبة 60%، يحسن البقاء الإجمالي)؛ 2) العلاج الاستباقي الموجه بـ PCR مع مراقبة الحمل الفيروسي لـ CMV أسبوعياً، العلاج بـ ganciclovir 5 ملغ/كغ مرتين يومياً وريدياً أو valganciclovir 900 ملغ مرتين يومياً فموياً عند الوصول للحد (200-1000 IU/مل خاص بالمؤسسة)؛ 3) العلاج المستهدف لمرض CMV المؤكد بجرعة كاملة من ganciclovir/foscarnet بالإضافة إلى IVIG للالتهاب الرئوي؛ 4) Foscarnet لإخفاقات ganciclovir المثبطة للنخاع؛ 5) Cidofovir أو maribavir للسلالات المقاومة لـ ganciclovir؛ 6) العلاج التبني بالخلايا التائية الخاصة بـ CMV للمرض المقاوم.