أورام الأعصاب لدى الأطفال: الورم الأرومي النخاعي

المجموعات الجزيئية وتقسيم المخاطر: 1) مفعل WNT (10-15%) - أطفال أكبر/مراهقون، طفرات بيتا كاتنين/CTNNB1، نسج كلاسيكية، موقع جانبي للمخيخ، إنذار ممتاز (بقاء 5 سنوات أكثر من 90%)؛ تجارب علاج مخفض جارية؛ 2) مفعل SHH (25-30%) - عمر ثنائي النمط (رضيع أقل من 3، مراهق)، طفرات Patched1 (PTCH1)/Smoothened (SMO)/SUFU/MYCN، موقع نصف كرة، نسج desmoplastic عند الرضع؛ إنذار متغير - SHH رضيع ممتاز (90%)، SHH طفرة TP53 ضعيف (30-40%)، مراهق جيد (60-80%)؛ 3) المجموعة 3 (25-30%) - رضع وأطفال صغار، تضخم MYC، نسج خلية كبيرة عدائية غالباً، إشارة مستقبل ضوء، أسوأ إنذار (بقاء 5 سنوات 30-60%) بسبب نقائل MYC مدفوعة؛ 4) المجموعة 4 (35-40%) - الأكثر شيوعاً عند الأطفال الأكبر/المراهقين، مجموعة فرعية تضخم MYCN، إيزوكروموسوم 17q متكرر، نسج كلاسيكية غالباً، إنذار متوسط-ضعيف (بقاء 5 سنوات 50-75%)؛ 5) تقسيم المخاطر - متوسط الخطر: GTR أو استئصال شبه كلي (أقل من 1.5 سم² بقايا)، لا نقائل (M0)، عمر أكبر من 3 سنوات، WNT أو مجموعة 4 مواتية؛ بقاء 5 سنوات 70-90%؛ 6) عالي الخطر - استئصال جزئي (أكثر من 1.5 سم² بقايا)، نقائل (M1-M4)، عمر أقل من 3 سنوات، تضخم MYC/MYCN، طفرة TP53 SHH، نسج خلية كبيرة عدائية، مجموعة 3 مع نقائل؛ بقاء 5 سنوات 40-70%.

التشخيص والإدارة الجراحية: 1) التظاهر السريري - زيادة ضغط داخل القحف (صداع، قيء، وذمة حليمة)، خلل وظيفة مخيخي (رنح، عسر قياس، عسر تكلم)، نقائل أعصاب قحفية، تغيرات سلوكية، استسقاء رأس غالباً عند التشخيص (50-70%)؛ 2) التصوير - MRI دماغ وعمود فقري مع تباين (المعيار الذهبي)؛ عادة كتلة منتصف خط مخيخي مكثفة بشكل متجانس؛ MRI عمود فقري إلزامي للمرحلة (انخفاض نقائل M3 على المرحلة)؛ CT لتقييم استسقاء الرأس الطارئ؛ 3) بزل قطني - علم خلايا CSF بعد الاستقرار (خلايا ورم M1+)؛ غالباً يؤجل حتى بعد الاستئصال (تجنب فتق)؛ 4) الإدارة الجراحية - استئصال أقصى آمن من جراح أعصاب أطفال ذي خبرة؛ هدف استئصال إجمالي كامل (GTR) أو شبه كامل (أكثر من 95%)؛ ألتراساوند داخل العملية، ملاحة عصبية، MRI داخل العملية؛ تحويل CSF لاستسقاء رأس (غالباً تحويلة)؛ خطر متلازمة حفرة خلفية (صمت عابر، رنح، سلوكي) 25-40%؛ 5) النسج والفحص الجزيئي - تصنيف WHO يجمع نسج (كلاسيكي، desmoplastic، خلية كبيرة عدائية، MBEN) ومجموعة جزيئية (WNT، SHH، المجموعة 3، المجموعة 4)؛ تنميط مثيلة، تهجين فلوري في الموقع، كيمياء مناعية نسيجية؛ مراجعة علم أمراض في مركز ذي خبرة؛ 6) بعد العملية - تصوير خلال 72 ساعة لتقييم مدى الاستئصال وكشف نقائل جديدة.

العلاج والنتائج: 1) علاج متوسط الخطر (أكثر من 3 سنوات، M0، GTR/شبه GTR) - إشعاع قحفي نخاعي 23.4 غراي مع تعزيز حفرة خلفية أو سرير ورم لـ54-55.8 غراي؛ فينكريستين متزامن؛ يتبعه 8 دورات علاج كيميائي (سيسبلاتين، لوموستين/CCNU، فينكريستين، سيكلوفوسفاميد)؛ 2) علاج عالي الخطر - CSI جرعة أعلى 36 غراي مع تعزيز؛ علاج كيميائي مكثف بسيسبلاتين، فينكريستين، إيتوبوسيد، سيكلوفوسفاميد؛ 3) علاج رضيع - إشعاع مؤجل أو مستبدل بعلاج كيميائي مكثف ± علاج كيميائي جرعة عالية مع إنقاذ خلية جذعية ذاتية (HDC/ASCR)؛ بروتوكولات 'Head Start'، أنظمة مجموعة أورام الأطفال التقليدية؛ فائدة الحفاظ على التطور العصبي لكن معدل شفاء أقل؛ 4) اعتبارات مجموعة فرعية محددة - تجارب WNT تخفض CSI لـ15-18 غراي وكثافة علاج كيميائي أقل؛ طفرة SHH-TP53 تستلزم علاج مكثف واختبار TP53 سلالي؛ المجموعة 3 الحاجة الأعلى غير الملباة، علاجات جديدة في تجارب (مثبطات HDAC، MYC مستهدف)؛ المجموعة 4 مؤشرات حيوية أحدث تدرس؛ 5) علاج موجه وتجارب - مثبطات مسار SHH (vismodegib لـMB SHH بالغ)، MYC مستهدف، مثبطات BET، مثبطات CDK في تجارب؛ 6) النتائج - بقاء كلي 5 سنوات: WNT 95%، SHH 60-85% (أسوأ مع طفرة TP53)، المجموعة 3 60-70% بالعلاج الحالي، المجموعة 4 75-85%؛ علاج التكرار محدود - إعادة استئصال، إشعاع بؤري، علاج كيميائي إعادة، رعاية تلطيفية؛ 7) آثار متأخرة - ضعف عصبي معرفي (خاصة مع عمر أصغر، جرعة CSI كاملة)، صماء (هرمون نمو، درقية، قند)، فقدان سمع (سيسبلاتين، حقول تشمل القوقعة)، أورام ثانوية (5-15%)، تأثير نفسي اجتماعي؛ 8) النجاة - متابعة مدى الحياة بجدول تصوير (كل 3-6 أشهر السنتين الأوليين، ثم 6-12 شهراً، ثم سنوياً)، تقييم صماء، رصد عصبي معرفي، مراقبة سرطان ثانوي، اختبارات سمع، انتقال لرعاية البالغين؛ 9) رعاية متعددة التخصصات - أورام أطفال، جراحة أعصاب، أورام إشعاعية، علم أمراض، صماء، أعصاب، علم نفس عصبي، حياة طفل، اتصال مدرسة؛ 10) اتجاهات مستقبلية - علاج مقسم جزيئياً، نهج علاج مناعي (CAR-T، مثبطات نقاط فحص)، خزعة سائلة للرصد، علاجات موجهة جديدة، استراتيجيات تخفيض الآثار المتأخرة.